Loi fédérale sur la surveillance de l'assurance-maladie sociale
Projet
(Loi sur la surveillance de l'assurance-maladie, LSAMal) du ...
L'Assemblée fédérale de la Confédération suisse, vu l'art. 117, al. 1, de la Constitution1, vu le message du Conseil fédéral du 15 février 20122, arrête:
Chapitre 1
Dispositions générales
Art. 1
Objet et but
1
2
La présente loi règle la surveillance de la Confédération sur: a.
les caisses-maladie;
b.
les groupes d'assurance;
c.
les réassureurs;
d.
l'institution commune au sens de l'art. 18 de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)3.
Elle vise notamment à protéger les assurés conformément à la LAMal.
Art. 2
Caisses-maladie
Les caisses-maladie sont des personnes juridiques de droit privé ou public sans but lucratif qui pratiquent l'assurance-maladie sociale au sens de la LAMal4.
1
Elles ont le droit de pratiquer, en plus de l'assurance-maladie sociale au sens de la LAMal, des assurances complémentaires; elles peuvent également pratiquer d'autres branches d'assurance, aux conditions et dans les limites fixées par le Conseil fédéral.
Toutes ces assurances sont régies par la loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance5.
2
1 2 3 4 5
RS 101 FF 2012 1725 RS 832.10 RS 832.10 RS 221.229.1
2011-0252
1779
Loi sur la surveillance de l'assurance-maladie
Les caisses-maladie peuvent au surplus pratiquer l'assurance-accidents dans les limites prévues par l'art. 70, al. 2, de la loi fédérale du 20 mars 1981 sur l'assuranceaccidents6.
3
Chapitre 2
Autorisation de pratiquer l'assurance-maladie sociale
Art. 3
Régime de l'autorisation
L'autorité de surveillance autorise les caisses-maladie qui satisfont aux exigences de la présente loi et qui garantissent les intérêts des assurés à pratiquer l'assurancemaladie sociale.
1
2
Elle publie la liste des caisses-maladie admises.
Art. 4
Conditions d'autorisation
Les caisses-maladie doivent remplir les conditions suivantes:
6 7
a.
revêtir la forme juridique de la société anonyme, de la coopérative, de l'association ou de la fondation;
b.
avoir leur siège en Suisse;
c.
disposer d'une organisation et pratiquer une gestion qui garantissent le respect des dispositions légales;
d.
disposer d'un capital initial suffisant, être en mesure de remplir leurs obligations financières en tout temps et disposer en particulier des réserves nécessaires;
e.
disposer d'un organe de révision externe agréé;
f.
pratiquer l'assurance-maladie sociale selon le principe de la mutualité, garantir l'égalité de traitement entre les assurés et n'affecter qu'à des buts d'assurance-maladie sociale les ressources provenant de celle-ci;
g.
offrir aux personnes tenues de s'assurer qui résident dans un Etat membre de l'Union européenne, en Islande ou en Norvège la possibilité de s'affilier à l'assurance-maladie sociale; dans des cas particuliers, l'autorité de surveillance peut exempter de cette obligation les caisses-maladie qui en font la demande;
h.
pratiquer l'assurance facultative d'indemnités journalières conformément à la LAMal7;
i.
admettre, dans les limites de leur champ territorial d'activité, toute personne tenue de s'assurer et toute personne qui est en droit de conclure un contrat d'assurance d'indemnités journalières;
RS 832.20 RS 832.10
1780
Loi sur la surveillance de l'assurance-maladie
j.
être en mesure de satisfaire aux autres exigences fixées par la présente loi et la LAMal.
Art. 5
Délégation de tâches
La caisse-maladie peut déléguer des tâches à une autre entité de son groupe d'assurance, à une fédération de caisses-maladie ou à des tiers.
1
2
Elle ne peut pas déléguer: a.
les tâches relevant de la direction générale et du contrôle par le conseil d'administration;
b.
les autres tâches centrales de direction, y compris la compétence de rendre des décisions au sens de l'art. 49 de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)8.
Elle doit garantir que la surveillance sur les tâches qu'elle délègue puisse être exercée sans restriction.
3
Art. 6 1
Demande d'autorisation
La demande d'autorisation est soumise à l'autorité de surveillance.
Elle doit être accompagnée d'un plan d'exploitation. Celui-ci doit contenir les informations et documents suivants:
2
8 9
a.
les statuts de la caisse-maladie, son acte constitutif et un extrait du registre du commerce (inscription);
b.
l'organisation de la caisse-maladie et, le cas échéant, du groupe d'assurance dont la caisse-maladie fait partie;
c.
l'identité et le curriculum vitæ des membres du conseil d'administration, du conseil de fondation ou du comité et des membres de la direction;
d.
l'identité de l'organe de révision externe et de la personne responsable de l'exécution du mandat;
e.
des indications sur les personnes qui détiennent, directement ou indirectement, au moins 10 % du capital ou des droits de vote ou qui, d'une autre manière, peuvent exercer une influence déterminante sur la gestion de la caisse-maladie;
f.
des indications relatives à la dotation financière de l'assurance obligatoire des soins et de l'assurance facultative d'indemnités journalières au sens de la LAMal9;
g.
le bilan d'ouverture;
h.
les bilans et les comptes de profits et pertes prévisionnels pour les trois premiers exercices annuels;
RS 830.1 RS 832.10
1781
Loi sur la surveillance de l'assurance-maladie
i.
s'ils existent, le plan de réassurance et les contrats de réassurance;
j.
les moyens de recensement, de limitation et de contrôle des risques;
k.
le champ territorial d'activité de la caisse-maladie;
l.
s'ils existent, les contrats et autres ententes par lesquels la caisse-maladie entend déléguer des tâches importantes à des tiers;
m. les tarifs des primes de l'assurance obligatoire des soins et de l'assurance facultative d'indemnités journalières; n.
les dispositions sur les formes particulières d'assurance obligatoire des soins prévues à l'art. 62 LAMal et sur l'assurance facultative d'indemnités journalières au sens des art. 67 à 77 LAMal, ainsi que les conditions générales d'assurance;
o.
si la caisse-maladie prévoit de pratiquer des assurances complémentaires et d'autres branches d'assurance, la communication selon laquelle elle a déposé une requête auprès de l'Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA);
p.
si la caisse-maladie entend pratiquer l'assurance-maladie dans la Principauté de Liechtenstein, la communication selon laquelle elle a déposé une requête en ce sens dans cet Etat.
L'autorité de surveillance peut requérir les autres informations et documents qui lui sont nécessaires pour statuer sur la demande.
3
Art. 7
Modifications du plan d'exploitation
Toute modification des parties du plan d'exploitation mentionnées à l'art. 6, al. 2, let. a, i ou k à n, requiert l'autorisation de l'autorité de surveillance.
1
Toute modification des parties du plan d'exploitation mentionnées à l'art. 6, al. 2, let. b à f, j, o ou p, doit être communiquée préalablement à l'autorité de surveillance.
Une modification est réputée autorisée si l'autorité de surveillance n'engage pas une procédure d'examen dans un délai de huit semaines à compter de la communication.
2
Art. 8
Modification de la structure juridique, transfert de patrimoine et transfert de l'effectif des assurés
La caisse-maladie qui entend modifier sa structure juridique ou opérer un transfert de patrimoine au sens de la loi du 3 octobre 2003 sur la fusion10 le communique à l'autorité de surveillance.
1
L'autorité de surveillance peut, dans un délai de huit semaines à compter de la communication, interdire une modification ou la soumettre à des conditions lorsque sa nature ou son importance risque d'être préjudiciable à la caisse-maladie ou de porter atteinte aux intérêts des assurés.
2
10
RS 221.301
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Loi sur la surveillance de l'assurance-maladie
La caisse-maladie qui entend transférer tout ou partie de son effectif d'assurés à une autre caisse-maladie en vertu d'une convention doit obtenir l'autorisation de l'autorité de surveillance. Celle-ci autorise le transfert s'il permet de sauvegarder les intérêts de l'ensemble des assurés.
3
Art. 9
Participations
Toute caisse-maladie qui entend prendre une participation dans une autre entreprise doit en informer l'autorité de surveillance lorsque cette participation atteint ou dépasse 10, 20, 33 ou 50 % du capital ou des droits de vote de l'autre entreprise.
1
Quiconque entend prendre, directement ou indirectement, une participation dans une caisse-maladie doit en informer l'autorité de surveillance lorsque cette participation atteint ou dépasse 10, 20, 33 ou 50 % du capital ou des droits de vote de la caisse-maladie.
2
Quiconque entend diminuer sa participation dans une caisse-maladie au-dessous des seuils de 10, 20, 33 ou 50 % du capital ou des droits de vote ou modifier sa participation de telle façon que la caisse-maladie cesse d'être sa filiale doit en informer l'autorité de surveillance.
3
4 L'autorité de surveillance peut interdire une participation ou la soumettre à des conditions lorsque sa nature ou son importance risque d'être préjudiciable à la caisse-maladie ou de porter atteinte aux intérêts des assurés.
Art. 10
Autres dispositions
Les dispositions de la loi du 6 octobre 1995 sur les cartels11 concernant l'appréciation des concentrations d'entreprises et les dispositions de la loi du 3 octobre 2003 sur la fusion12 sont réservées.
Chapitre 3 Section 1
Exercice de l'activité d'assurance Financement
Art. 11
Système de financement
Les caisses-maladie financent l'assurance-maladie sociale en appliquant le système de la couverture des besoins.
Art. 12 1
Provisions techniques
Les caisses-maladie constituent des provisions techniques appropriées.
Les provisions techniques comprennent les provisions destinées à couvrir les coûts des traitements passés qui n'ont pas encore été facturés, les provisions pour les cas d'assurance qui n'ont pas encore été facturés dans l'assurance facultative d'indem-
2
11 12
RS 251 RS 221.301
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nités journalières et, si les primes sont échelonnées en fonction de l'âge d'entrée, les provisions de vieillissement de l'assurance facultative d'indemnités journalières.
Art. 13
Réserves
Dans le domaine de l'assurance-maladie sociale, les caisses-maladie constituent des réserves suffisantes pour garantir leur solvabilité.
1
Le Conseil fédéral règle le calcul du niveau minimal des réserves. Celui-ci se fonde sur les risques d'assurance, les risques de marché et les risques de crédit auxquels la caisse-maladie est exposée.
2
Art. 14
Fortune liée de l'assurance-maladie sociale
Les caisses-maladie constituent une fortune liée de l'assurance-maladie sociale destinée à garantir les obligations découlant des rapports d'assurance et des contrats de réassurance qu'elles ont conclus. Elles en apportent la preuve à l'autorité de surveillance chaque année; l'autorité de surveillance peut demander cette preuve en tout temps.
1
Le débit de la fortune liée de l'assurance-maladie sociale correspond aux provisions techniques d'assurance.
2
Les biens affectés à la fortune liée de l'assurance-maladie sociale doivent être désignés en tant que tels. Ils ne peuvent répondre que des obligations que l'assurance-maladie sociale est destinée à garantir.
3
Art. 15
Approbation des tarifs de primes
Les tarifs de primes de l'assurance obligatoire des soins et de l'assurance individuelle facultative d'indemnités journalières sont soumis à l'approbation de l'autorité de surveillance. Ils ne peuvent être rendus publics ni être appliqués avant leur approbation.
1
L'autorité de surveillance vérifie que les tarifs garantissent la solvabilité de la caisse-maladie et la protection des assurés contre les abus.
2
3
Elle n'approuve pas les tarifs lorsque les primes: a.
ne respectent pas les prescriptions légales;
b.
ne couvrent pas les coûts correspondants;
c.
dépassent de manière inappropriée les coûts correspondants;
d.
entraînent des réserves excessives.
Si elle n'approuve pas les tarifs, l'autorité de surveillance fixe les mesures à prendre.
4
Avant l'approbation des tarifs, les cantons peuvent donner leur avis aux caissesmaladie et à l'autorité de surveillance sur l'évaluation des coûts pour leur territoire, pour autant que ces échanges ne prolongent pas la procédure d'approbation. Les cantons peuvent obtenir les informations nécessaires auprès des caisses-maladie. Ces
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Loi sur la surveillance de l'assurance-maladie
informations ne peuvent être rendues publiques ni être transmises à des tiers avant l'approbation des tarifs.
Art. 16
Remboursement des primes excessives
Si une caisse-maladie a encaissé dans un canton des primes dépassant de façon inappropriée les coûts de ses assurés, l'autorité de surveillance ordonne le remboursement de la part de primes encaissée en trop, pour autant que la situation économique de la caisse-maladie le permette. Si la situation économique ne permet pas un remboursement, l'autorité de surveillance peut en tenir compte lors de l'approbation des primes de l'année suivante.
1
Pour apprécier le caractère approprié des primes, l'autorité de surveillance se fonde sur le rapport entre les coûts et les primes de la caisse-maladie. Elle tient compte de la compensation des risques, des variations des provisions et de l'effectif des assurés.
2
Art. 17
Modalités du remboursement
Le remboursement prend la forme d'une ristourne accordée à parts égales par la caisse-maladie aux personnes qui sont assurées auprès d'elle pour le même risque dans le domaine de l'assurance-maladie sociale au 31 décembre de l'année pour laquelle les primes sont corrigées. Il est effectué durant l'année civile au cours de laquelle la décision a été rendue.
Art. 18
Frais d'administration
Les caisses-maladie doivent contenir les frais d'administration de l'assurancemaladie sociale dans les limites qu'impose une gestion économique.
1
Le Conseil fédéral peut régler l'indemnisation des intermédiaires et les dépenses de publicité.
2
Section 2
Gestion d'entreprise et révision
Art. 19
Garantie d'une activité irréprochable
Les membres du conseil d'administration, du conseil de fondation ou du comité, les membres de la direction d'une caisse-maladie et les membres de l'institution commune doivent jouir d'une bonne réputation et offrir la garantie d'une activité irréprochable.
1
Le Conseil fédéral fixe les qualifications professionnelles que ces personnes doivent présenter.
2
Le président du conseil d'administration, du conseil de fondation ou du comité ne peut pas présider la direction.
3
Le Conseil fédéral édicte des dispositions sur la publication des liens d'intérêts et sur la prévention des conflits d'intérêts.
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Loi sur la surveillance de l'assurance-maladie
Art. 20
Publication du système de rémunération et des indemnités
Les caisses-maladie présentent leur système de rémunération dans le rapport de gestion.
1
2
Elles publient dans le rapport de gestion: a.
pour le conseil d'administration, le conseil de fondation ou le comité: le montant global des indemnités accordées à leurs membres et le montant accordé à chacun d'entre eux, avec mention de leur nom et de leur fonction;
b.
pour la direction: le montant global des indemnités accordées à ses membres et le montant accordé au membre dont la rémunération est la plus élevée, avec mention de son nom et de sa fonction.
Elles exposent dans le rapport de gestion les raisons pour lesquelles les montants des indemnités ont changé par rapport à l'exercice précédent.
3 4
Les indemnités comprennent notamment: a.
les honoraires, les salaires, les bonifications et les notes de crédit;
b.
les indemnités à l'engagement et de départ;
c.
l'ensemble des prestations rémunérant les travaux supplémentaires.
Art. 21
Gestion des risques
Les caisses-maladie sont organisées de manière à pouvoir, en particulier, recenser, limiter et contrôler tous les risques principaux.
1
Le Conseil fédéral édicte des dispositions sur l'objectif de la gestion des risques, son contenu et les documents qui s'y rapportent et sur la surveillance des risques par les caisses-maladie.
2
Art. 22
Contrôle interne
Les caisses-maladie mettent en place un système de contrôle interne efficace et adapté à la taille et à la complexité de l'entreprise. Elles mandatent un organe de révision interne indépendant de la direction.
1
2 L'organe de révision interne établit au moins une fois par an un rapport d'activité et le remet à l'organe de révision externe.
Art. 23
Rapports
Les caisses-maladie établissent au 31 décembre de chaque année un rapport de gestion composé des comptes annuels, du rapport annuel et, lorsque le code des obligations (CO)13 le prévoit, des comptes du groupe.
1
Elles remettent leur rapport de gestion sur le dernier exercice à l'autorité de surveillance, au plus tard le 30 avril suivant. La décision de l'organe compétent de la
2
13
RS 220
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Loi sur la surveillance de l'assurance-maladie
caisse-maladie concernant l'approbation des comptes peut être remise ultérieurement, au plus tard le 30 juin.
3
L'autorité de surveillance peut demander des rapports intermédiaires.
Le Conseil fédéral fixe les règles de comptabilité. Il fixe les exigences auxquelles les rapports remis à la surveillance conformément aux al. 1 à 3 doivent satisfaire; il peut fixer des exigences particulières pour le rapport de gestion. Il peut déléguer ces compétences à l'autorité de surveillance.
4
Art. 24
Organe de révision externe
Les caisses-maladie mandatent un organe de révision externe agréé; celui-ci est chargé des tâches suivantes:
1
a.
procéder au contrôle ordinaire des comptes annuels et, le cas échéant, des comptes de groupe (art. 727ss CO14);
b.
examiner la régularité de la gestion.
Seules les entreprises de révision agréées en qualité d'experts-réviseurs au sens de la loi du 16 décembre 2005 sur la surveillance de la révision15 peuvent être mandatées.
2
Seule une personne physique agréée en qualité d'expert-réviseur ou d'experteréviseur selon la loi sur la surveillance de la révision peut exercer la tâche de chef réviseur.
3
Art. 25 1
Tâches de l'organe de révision externe
L'organe de révision externe examine: a.
si les comptes annuels sont établis, tant sur la forme que sur le fond, conformément aux lois, aux statuts et aux règlements;
b.
si, sur la base des instructions de l'autorité de surveillance, les dispositions de la présente loi, de la LAMal16 et de leurs ordonnances d'exécution sont respectées.
L'autorité de surveillance peut confier des mandats supplémentaires à l'organe de révision externe et ordonner des contrôles particuliers. Les frais sont à la charge de la caisse-maladie contrôlée.
2
L'organe de révision externe consigne les résultats de ses vérifications et ses constatations dans un rapport au sens de l'art. 728b CO17. Il remet ce rapport à l'autorité de surveillance le 30 avril au plus tard.
3
14 15 16 17
RS 220 RS 221.302 RS 832.10 RS 220
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Loi sur la surveillance de l'assurance-maladie
Art. 26
Obligation d'information de l'organe de révision externe
L'organe de révision externe informe immédiatement l'autorité de surveillance lorsqu'il constate: a.
des infractions pénales;
b.
de graves irrégularités;
c.
la non-observation des principes d'une activité irréprochable;
d.
des faits de nature à compromettre la solvabilité de la caisse-maladie ou à porter atteinte de toute autre manière aux intérêts des assurés.
Chapitre 4
Réassurance
Art. 27
Régime de l'autorisation
L'autorité de surveillance autorise un réassureur à pratiquer la réassurance des risques de l'assurance-maladie sociale s'il remplit les exigences légales et qu'il garantit les intérêts des assurés.
1
2
Elle publie la liste des réassureurs autorisés à pratiquer.
Art. 28 1
2
Conditions d'autorisation
Peuvent pratiquer la réassurance: a.
les caisses-maladie au sens de l'art. 2 comptant un nombre minimum d'assurés fixé par le Conseil fédéral;
b.
les entreprises d'assurance privées qui ont obtenu une autorisation de pratiquer la réassurance conformément à la loi du 17 décembre 2004 sur la surveillance des assurances (LSA)18 (réassureurs privés).
Les réassureurs doivent remplir les conditions suivantes:
18
a.
revêtir la forme juridique de la société anonyme, de la coopérative, de l'association ou de la fondation;
b.
avoir leur siège en Suisse;
c.
disposer d'une organisation et pratiquer une gestion qui garantissent le respect des dispositions légales;
d.
être en mesure de s'acquitter de leurs obligations financières en tout temps et en particulier, pour les caisses-maladie, avoir constitué les réserves nécessaires ou, pour les réassureurs privés, satisfaire aux exigences financières fixées par la LSA;
e.
disposer d'un organe de révision externe agréé.
RS 961.01
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Loi sur la surveillance de l'assurance-maladie
Art. 29 1
Demande d'autorisation
La demande doit être soumise à l'autorité de surveillance.
Elle doit être accompagnée d'un plan d'exploitation. Celui-ci doit contenir les informations et documents suivants:
2
a.
lorsque le réassureur entend réassurer les risques auprès d'une autre société, le plan de rétrocession pour l'assurance-maladie sociale;
b.
pour la réassurance de l'assurance-maladie sociale pendant les trois prochains exercices, les comptes de profits et pertes prévisionnels et les provisions prévues.
Le plan d'exploitation du réassureur privé doit contenir au surplus les indications et documents suivants:
3
a.
l'organisation du réassureur privé et, le cas échéant, celle du groupe d'assurance auquel il appartient;
b.
l'identité et le curriculum vitæ des membres du conseil d'administration, du conseil de fondation ou du comité et des membres de la direction;
c.
des indications sur les personnes qui détiennent, directement ou indirectement, au moins 10 % du capital ou des droits de vote ou qui, d'une autre manière, peuvent exercer une influence déterminante sur la gestion du réassureur;
d.
des indications relatives à la dotation financière du réassureur et une attestation de la FINMA selon laquelle le réassureur satisfait les exigences financières fixées par la LSA19 pour la pratique de réassurance en matière d'assurance-maladie sociale;
e.
l'identité de l'organe de révision externe et de la personne responsable de l'exécution du mandat.
L'autorité de surveillance peut requérir les autres informations et documents qui lui sont nécessaires pour statuer sur la demande.
4
Art. 30
Modifications du plan d'exploitation
Toute modification des parties du plan d'exploitation doit être communiquée à l'autorité de surveillance.
Art. 31
Participation minimale des caisses-maladie aux risques
Le Conseil fédéral fixe la part minimale des risques d'assurance que les caissesmaladie doivent assumer elles-mêmes.
Art. 32
Contrats de réassurance
Les primes de réassurance doivent correspondre aux risques assumés. Elles sont soumises à l'approbation de l'autorité de surveillance.
1
19
RS 961.01
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Loi sur la surveillance de l'assurance-maladie
Les réassureurs remettent chaque année à l'autorité de surveillance les comptes de profits et pertes prévisionnels pour l'activité de réassurance en matière d'assurancemaladie sociale et un décompte pour chaque contrat de réassurance.
2
Chapitre 5 Section 1
Surveillance Généralités
Art. 33
Tâches, pouvoirs et compétences de l'autorité de surveillance
L'autorité de surveillance contrôle la pratique de l'assurance-maladie sociale. Elle accomplit en particulier les tâches suivantes: 1
a.
elle veille au respect des dispositions de la présente loi et de la LAMal20;
b.
elle s'assure de la garantie d'une activité irréprochable;
c.
elle veille au respect du plan d'exploitation;
d.
elle veille à ce que les caisses-maladie soient solvables, à ce qu'elles constituent les réserves et les provisions conformément aux prescriptions, à ce qu'elles gèrent et investissent leurs biens correctement et à ce que tous les rendements du capital reviennent à l'assurance-maladie sociale;
e.
elle protège les assurés contre les abus.
Elle veille à ce que les caisses-maladie remplissent durablement les conditions d'autorisation prévues par la loi. Si les conditions ne sont plus remplies, elle exige le rétablissement de l'ordre légal.
2
Elle peut donner des instructions aux caisses-maladie visant à l'application uniforme du droit fédéral et procéder à des inspections auprès de ces dernières. Ces inspections peuvent être effectuées sans préavis. Lors de celles-ci, l'autorité de surveillance doit avoir libre accès à toutes les informations qu'elle juge pertinentes.
3
Elle peut en tout temps charger des tiers de vérifier que la présente loi est respectée. Les frais peuvent être mis à la charge de l'entreprise concernée, notamment si le contrôle révèle des irrégularités ou des actes illégaux. Les personnes mandatées ne sont pas tenues de garder le secret à l'égard de l'autorité de surveillance.
4
La FINMA surveille la pratique des assurances visées à l'art. 2, al. 2, conformément à la LSA21. L'autorité de surveillance et la FINMA coordonnent leurs activités de surveillance. Elles s'informent dès qu'elles ont connaissance de faits importants pour l'autre autorité de surveillance.
5
20 21
RS 832.10 RS 961.01
1790
Loi sur la surveillance de l'assurance-maladie
Art. 34
Obligation de renseigner et d'annoncer
Les entreprises surveillées sont tenues de fournir à l'autorité de surveillance, à l'organe de révision externe ou aux personnes mandatés par l'autorité de surveillance tous les renseignements et documents nécessaires à l'exécution de la surveillance de l'assurance-maladie sociale.
1
Elles sont tenues de fournir chaque année à l'autorité de surveillance des indications sur les données liées à leur activité en matière d'assurance-maladie sociale.
L'autorité de surveillance peut leur demander ces indications plusieurs fois par an.
2
Les caisses-maladie doivent au surplus annoncer sans délai à l'autorité de surveillance les faits qui sont de grande importance pour la surveillance.
3
Art. 35
Echange d'informations et assistance administrative
En dérogation à l'art. 33 LPGA22, l'autorité de surveillance peut, dans le domaine de l'assurance-maladie sociale, transmettre à d'autres autorités de surveillance suisses et aux cantons des informations et documents non accessibles au public dont ceux-ci ont besoin pour accomplir leurs tâches.
1
Les autorités administratives et judiciaires de la Confédération et des cantons sont tenues, sous réserve de dispositions légales spécifiques, de coopérer aux vérifications de l'autorité de surveillance et, sur demande écrite et motivée, de mettre à sa disposition les documents nécessaires. L'assistance administrative doit lui être accordée sans frais.
2
Art. 36
Publication des décisions
En dérogation à l'art. 33 LPGA23, l'autorité de surveillance peut informer le public sur les mesures qu'elle a prises et les sanctions pénales qu'elle a prononcées.
Section 2
Mesures de surveillance
Art. 37
Mesures conservatoires
Lorsqu'une caisse-maladie ne respecte pas les dispositions de la présente loi ou de la LAMal24 ou ne se conforme pas aux instructions de l'autorité de surveillance ou lorsque les intérêts des assurés paraissent menacés de toute autre manière, l'autorité de surveillance prend les mesures conservatoires qui lui paraissent nécessaires pour sauvegarder les intérêts des assurés.
1
2
Elle peut notamment:
22 23 24
a.
interdire à la caisse-maladie de disposer librement de ses actifs;
b.
ordonner le dépôt ou le blocage d'actifs de la caisse-maladie;
RS 830.1 RS 830.1 RS 832.10
1791
Loi sur la surveillance de l'assurance-maladie
c.
déléguer totalement ou partiellement à un tiers des compétences appartenant aux organes de la caisse-maladie;
d.
transférer l'effectif des assurés d'une caisse-maladie à une autre caissemaladie, conformément à l'art. 39;
e.
ordonner la réalisation de la fortune liée de l'assurance-maladie sociale;
f.
ordonner la révocation des personnes chargées de la direction générale, de la surveillance, du contrôle ou de la gestion;
g.
ordonner des augmentations de primes;
h.
ordonner la réalisation d'un plan de financement ou d'assainissement;
i.
nommer une personne et lui confier des tâches et des attributions particulières, conformément à l'art. 38;
j.
attribuer des avoirs de la caisse-maladie à la fortune liée de l'assurancemaladie sociale jusqu'au montant du débit défini à l'art. 14, al. 2;
k.
accorder un sursis concordataire en cas de risque d'insolvabilité conformément aux art. 293 à 304 de la loi fédérale du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes et la faillite25;
l.
ordonner à la caisse-maladie la conclusion d'un contrat de réassurance.
Si la situation d'une caisse-maladie est compromise et que les organes statutaires n'ont pas pris de mesures suffisantes, l'autorité de surveillance peut prendre les mesures prévues à l'al. 2, let. g et h, pour assurer le respect des prescriptions légales pendant les deux années suivantes.
3
Art. 38
Délégué de l'autorité de surveillance
L'autorité de surveillance peut charger un spécialiste indépendant de mettre en oeuvre auprès d'une entreprise surveillée les mesures de surveillance qu'elle a ordonnées.
1
Elle définit les tâches de son délégué. Elle détermine dans quelle mesure celui-ci peut agir à la place des organes de l'entreprise surveillée.
2
L'art. 34 s'applique par analogie aux compétences en matière d'information du délégué et à l'obligation faite aux entreprises surveillées de le renseigner.
3
Les frais du délégué sont à la charge de l'entreprise surveillée. A la demande de l'autorité de surveillance, celle-ci verse une avance de frais. Exceptionnellement, l'autorité de surveillance peut accorder une exonération totale ou partielle de ces frais.
4
Art. 39
Procédure applicable au transfert de l'effectif des assurés
Lors de la préparation du transfert de l'effectif des assurés, l'autorité de surveillance est déliée de son obligation de garder le secret à l'égard des caisses-maladie et des fédérations de caisses-maladie intéressées.
1
25
RS 281.1
1792
Loi sur la surveillance de l'assurance-maladie
Elle peut transférer à une autre caisse-maladie, moyennant son accord, tout ou partie de l'effectif des assurés d'une caisse-maladie, avec sa fortune liée de l'assurance-maladie sociale, ses réserves et les droits et obligations liés à ces dernières.
Elle fixe les conditions du transfert par voie de décision.
2
Art. 40
Ouverture de la faillite
L'ouverture de la faillite d'une caisse-maladie est soumise à l'autorisation de l'autorité de surveillance. Celle-ci donne son autorisation s'il n'existe aucune possibilité d'assainissement.
1
L'autorité de surveillance peut demander au tribunal des faillites l'ouverture de la faillite.
2
Art. 41
Prêt destiné à surmonter une pénurie de liquidités
Le Conseil fédéral peut, pour surmonter une pénurie passagère de liquidités, accorder à l'institution commune un prêt de trésorerie aux conditions du marché. La garantie de ce prêt peut être soumise à des conditions.
1
Pour garantir le remboursement du prêt de trésorerie, le Conseil fédéral peut décider dans les cinq ans d'un supplément de prime de 1 % au plus sur le volume des primes de l'assurance obligatoire des soins au profit du fonds d'insolvabilité.
2
Section 3
Fin de l'activité d'assurance
Art. 42 L'autorité de surveillance retire à la caisse-maladie l'autorisation de pratiquer l'assurance-maladie sociale et au réassureur l'autorisation de pratiquer la réassurance en matière d'assurance-maladie sociale s'ils en font la demande ou s'ils ne remplissent plus les conditions légales.
1
Si l'autorisation est totalement retirée et que la fortune et l'effectif des assurés ne sont pas transférés par convention à une autre caisse-maladie, l'excédent éventuel de la fortune des caisses-maladie est versé au fonds d'insolvabilité de l'institution commune.
2
Si l'autorité de surveillance ne retire à une caisse-maladie l'autorisation de pratiquer l'assurance obligatoire des soins que pour certaines parties de son champ territorial d'activité, la caisse-maladie doit céder une part de ses réserves. Ce montant est réparti entre les caisses-maladie qui reprennent les assurés touchés par la limitation du champ d'activité. L'autorité de surveillance peut fixer le montant et confier sa répartition à l'institution commune.
3
Si une caisse-maladie ou un réassureur cesse son activité d'assurance, l'autorité de surveillance statue sur la libération de la surveillance.
4
L'autorité de surveillance communique sa décision à l'office du registre du commerce et la publie aux frais de l'entreprise.
5
1793
Loi sur la surveillance de l'assurance-maladie
Chapitre 6 Dispositions particulières applicables à la surveillance des groupes d'assurance Art. 43
Groupes d'assurance
Deux entreprises ou plus forment un groupe d'assurance si les conditions suivantes sont remplies: a.
l'une d'entre elles au moins est une caisse-maladie;
b.
l'activité qu'elles exercent globalement dans le domaine de l'assurance est prédominante;
c.
elles forment une unité économique ou sont liées entre elles par des facteurs d'influence ou un contrôle.
Art. 44
Relations avec la surveillance individuelle
La surveillance des groupes d'assurance s'exerce en complément à la surveillance individuelle sur les caisses-maladie.
1
Le Conseil fédéral peut édicter des dispositions sur la surveillance des opérations internes des groupes, la gestion des risques, le système interne de contrôle et le cumul des risques au sein des groupes. Il peut déléguer ces compétences à l'autorité de surveillance.
2
Art. 45 1
Garantie d'une activité irréprochable et organe de révision externe
L'art. 19 s'applique par analogie à la société holding dirigeante.
Les groupes d'assurance doivent disposer d'un organe de révision externe. Les art. 24 à 26 s'appliquent par analogie.
2
Art. 46
Obligation de renseigner
La société holding dirigeante est soumise à l'obligation de renseigner prévue à l'art. 34.
Chapitre 7 Section 1
Institution commune Généralités
Art. 47
Organe de révision externe
L'institution commune mandate un organe de révision externe. Les art. 24 à 26 sont applicables par analogie.
1794
Loi sur la surveillance de l'assurance-maladie
Art. 48
Rapports
L'institution commune remet à l'autorité de surveillance un rapport annuel sur son activité, au plus tard le 30 juin de l'année suivante. Les documents suivants y sont joints: a.
un compte d'exploitation pour chaque domaine de tâches;
b.
un compte d'exploitation global;
c.
un bilan;
d.
une vue d'ensemble des réserves (domaine réduction des primes);
e.
le rapport de l'organe de révision.
Section 2
Fonds d'insolvabilité
Art. 49
Gestion d'un fonds d'insolvabilité
L'institution commune gère un fonds d'insolvabilité destiné à prendre en charge les coûts afférents aux prestations légales en lieu et place des caisses-maladie insolvables, conformément à l'art. 18, al. 2, LAMal26.
Art. 50
Financement du fonds d'insolvabilité
Le fonds d'insolvabilité est financé par les sources suivantes: a.
les contributions des caisses-maladie;
b.
l'excédent de fortune des caisses-maladie dissoutes dont la fortune et l'effectif des assurés n'ont pas été transférés par contrat à une autre caissemaladie;
c.
l'excédent de recettes que les entreprises pharmaceutiques remboursent à l'institution commune sur la base du contrôle de l'économicité des médicaments de la liste des spécialités;
d.
le produit des actions récursoires (art. 54, al. 4).
Art. 51
Montant du fonds d'insolvabilité
L'institution commune fixe le montant du fonds d'insolvabilité. Le montant dépend des risques que le fonds doit couvrir.
1
Les risques au sens de l'al. 1 sont définis en fonction de la situation financière des caisses-maladie.
2
L'autorité de surveillance peut ordonner l'augmentation du fonds d'insolvabilité pour assurer la pérennité du système d'assurance-maladie.
3
26
RS 832.10
1795
Loi sur la surveillance de l'assurance-maladie
Art. 52
Insolvabilité
Une caisse-maladie est insolvable quand une procédure de liquidation judiciaire est ouverte contre elle ou qu'elle ne sera plus en mesure de remplir ses obligations financières dans un avenir proche.
1
L'autorité de surveillance constate formellement l'insolvabilité de la caisse-maladie sur demande de cette dernière, sur demande de l'institution commune ou d'office. Elle fixe simultanément le moment à partir duquel le fonds d'insolvabilité a l'obligation d'allouer des prestations et informe l'institution commune.
2
Art. 53
Nature et étendue de la prise en charge des prestations
L'institution commune prend en charge, au débit du fonds d'insolvabilité, le montant qui manque à la caisse-maladie insolvable pour payer les prestations légales.
Celles-ci englobent les frais suivants: 1
a.
les coûts des prestations de l'assurance obligatoire des soins;
b.
les prestations de l'assurance facultative d'indemnités journalières;
c.
les redevances à la compensation des risques prévues au ch. 2 al. 1, des dispositions transitoires de la modification du 21 décembre 2007 de la LAMal (compensation des risques)27;
d.
les frais d'administration qui résultent de l'octroi des prestations mentionnées aux let. a à c.
L'institution commune règle cas par cas la manière appropriée de fournir les prestations.
2
Elle communique au fur et à mesure à l'administration de la liquidation ou de la faillite le montant des prestations prises en charge par le fonds d'insolvabilité. Les prestations annoncées sont traitées comme des créances exigibles.
3
Section 3
Recours
Art. 54 L'institution commune assume, vis-à-vis d'un organe ou d'un tiers responsable de l'insolvabilité de la caisse-maladie, les prétentions de la caisse-maladie à concurrence des prestations légales que le fonds d'insolvabilité a prises en charge à sa place. Elle produit ses créances dans la procédure de faillite.
1
Lorsqu'il y a plusieurs responsables, ceux-ci répondent solidairement à l'égard de l'institution commune.
2
Les délais de prescription applicables aux droits de la caisse-maladie lésée sont également applicables aux droits qui ont passé à l'institution commune. Pour les prétentions récursoires de l'institution commune, ils ne commencent pas à courir
3
27
RO 2009 4755
1796
Loi sur la surveillance de l'assurance-maladie
avant que celle-ci ait eu connaissance des prestations qu'elle doit allouer et du responsable.
Le produit des prétentions sert, après déduction des coûts de recouvrement, à couvrir le montant pris en charge par le fonds d'insolvabilité en vertu de l'art. 53. Le solde est versé à la masse en faillite.
4
Les prétentions qui ne passent pas à l'institution commune demeurent dans la masse en faillite.
5
Chapitre 8
Dispositions pénales
Art. 55
Délits
Est puni d'une peine privative de liberté de trois ans au plus ou d'une peine pécuniaire quiconque, intentionnellement:
1
a.
gère sans autorisation une caisse-maladie ou un réassureur non autorisé à exercer l'activité d'assurance;
b.
retire ou grève des biens appartenant à la fortune liée de l'assurance-maladie sociale de sorte que son débit n'est plus couvert;
c.
commet tout autre acte ayant pour effet de diminuer la sécurité des biens affectés à la fortune liée.
Si l'auteur agit par négligence, il est puni d'une peine pécuniaire de 180 joursamende au plus.
2
Art. 56 1
Contraventions
Est puni d'une amende de 500 000 francs au plus quiconque, intentionnellement: a.
viole une obligation prévue aux art. 7 à 9, 34 ou 46;
b.
fournit, en violation de son obligation de renseigner ou de communiquer au sens de la présente loi, des renseignements inexacts ou refuse de fournir des renseignements;
c.
ne présente pas le rapport de gestion dans le délai fixé par la loi;
d.
ne constitue pas les provisions requises par l'art. 12;
e.
en sa qualité d'organe d'exécution au sens de la présente loi, viole ses obligations, notamment celle de garder le secret, ou abuse de sa fonction au détriment d'un tiers, pour se procurer un avantage ou pour procurer à un tiers un avantage illicite;
f.
s'oppose à un contrôle ordonné par l'autorité de surveillance ou le rend impossible de toute autre manière;
1797
Loi sur la surveillance de l'assurance-maladie
g.
se soustrait au devoir d'assistance administrative visé à l'art. 32 LPGA28 et à l'art. 82 LAMal29;
h.
viole l'interdiction prévue à l'art. 62, al. 2bis, et 64, al. 8, LAMal.
2
Si l'auteur agit par négligence, il est puni d'une amende de 150 000 francs au plus.
3
Est puni d'une amende de 100 000 francs au plus quiconque, intentionnellement: a.
viole une décision entrée en force de l'autorité de surveillance ou une décision de l'instance de recours ou ne s'y conforme pas;
b.
entrave l'obligation de s'assurer visée aux art. 4, 4a, 5 et 7 LAMal;
c.
viole les prescriptions relatives à la procédure de financement et à la présentation des comptes;
d.
viole les prescriptions relatives au remboursement des prestations au sens de l'art. 34, al. 1, LAMal;
e.
viole les prescriptions relatives à la participation aux coûts au sens de l'art. 64 LAMal;
f.
viole les prescriptions relatives aux primes des assurés au sens des art. 61 à 63 LAMal.
4 Si l'auteur agit par négligence dans les cas visés à l'al. 3, let. b à f, il est puni d'une amende de 20 000 francs au plus.
Les renseignements que l'autorité de surveillance ou la personne mandatée a obtenus grâce à la collaboration d'une personne ne peuvent être utilisés contre celleci dans une procédure pénale que si la personne concernée donne son consentement ou que ces renseignement auraient pu être obtenus sans sa collaboration.
5
Art. 57
Infractions commises dans une entreprise
L'autorité compétente peut renoncer à poursuivre les personnes punissables et condamner à leur place l'entreprise au paiement de l'amende si les conditions suivantes sont réunies:
28 29 30
a.
l'enquête à l'égard des personnes punissables selon l'art. 6 de la loi fédérale du 22 mars 1974 sur le droit pénal administratif30 requerrait des mesures d'instruction disproportionnées par rapport à la peine encourue;
b.
l'amende entrant en ligne de compte pour l'infraction à la présente disposition pénale ne dépasse pas 20 000 francs.
RS 830.1 RS 832.10 RS 313.0
1798
Loi sur la surveillance de l'assurance-maladie
Chapitre 9
Autorité de surveillance compétente
Art. 58 L'Office fédéral de la santé publique exerce la surveillance au sens de la présente loi.
Chapitre 10 Art. 59
Dispositions finales Exécution
Le Conseil fédéral exécute la présente loi. Il édicte les dispositions d'exécution.
Art. 60
Modification du droit en vigueur
La modification du droit en vigueur est réglée en annexe.
Art. 61
Dispositions transitoires
Les caisses-maladie doivent respecter les dispositions suivantes dans les deux ans qui suivent l'entrée en vigueur de la présente loi:
1
a.
disposer d'un plan d'exploitation conformément à l'art. 6, al. 2, let. a à f et i à p, et le remettre à l'autorité de surveillance;
b.
garantir, au moyen de la fortune liée constituée conformément à l'art. 14, les obligations découlant des rapports d'assurance et des contrats de réassurance qu'elles ont conclus;
c.
gérer leurs risques conformément à l'art. 21;
d.
disposer d'un organe de révision interne tel que prévu à l'art. 22.
Elles doivent respecter les dispositions suivantes dans les cinq ans qui suivent l'entrée en vigueur de la présente loi:
2
a.
remplir les exigences fixées à l'art. 5;
b.
garantir une activité irréprochable au sens de l'art. 19.
Art. 62
Référendum et entrée en vigueur
1
La présente loi est sujette au référendum.
2
Le Conseil fédéral fixe la date de l'entrée en vigueur.
1799
Loi sur la surveillance de l'assurance-maladie
Annexe (art. 60)
Modification du droit en vigueur Les lois mentionnées ci-après sont modifiées comme suit:
1. Loi du 16 décembre 2005 sur la surveillance de la révision31 Art. 22, titre, al. 1, 1re phrase Autorités de surveillance suisses L'autorité de surveillance et les autres autorités de surveillance suisses se communiquent toutes les informations et tous les documents nécessaires à la mise en oeuvre de la législation applicable. ...
1
2. Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie32 Art. 1, al. 1 Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)33 s'appliquent à l'assurance-maladie, à moins que la présente loi ou la loi du ... sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal)34 ne dérogent expressément à la LPGA.
1
Art. 4
Choix de l'assureur
Les personnes tenues de s'assurer choisissent librement parmi les caisses-maladie autorisées à pratiquer l'assurance-maladie sociale (assureurs) en vertu de la LSAMal35.
Art. 7, al. 4, 7 et 8 4 L'affiliation prend fin avec le retrait de l'autorisation de pratiquer conformément à l'art. 42 LSAMal36 lorsque la caisse-maladie cesse, volontairement ou par décision administrative, de pratiquer l'assurance-maladie sociale.
31 32 33 34 35 36
RS 221.302 RS 832.10 RS 830.1 RS ...; FF 2012 1779 RS ...; FF 2012 1779 RS ...; FF 2012 1779
1800
Loi sur la surveillance de l'assurance-maladie
Lorsque l'assuré change d'assureur, l'ancien assureur ne peut le contraindre à résilier également les assurances complémentaires au sens de l'art. 2, al. 2, LSAMal conclues auprès de lui.
7
L'assureur ne peut pas résilier les assurances complémentaires au sens de l'art. 2, al. 2, LSAMal au seul motif que l'assuré change d'assureur pour l'assurancemaladie sociale.
8
Section 1 (art. 11 à 15) Abrogée Art. 18, al. 2 L'institution commune prend en charge les coûts afférents aux prestations légales en lieu et place des assureurs insolvables conformément à l'art. 53 LSAMal37.
2
Titre précédant l'art. 21
Section 4
Données et statistiques
Art. 21 à 22a Abrogés Art. 24
Principe
L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34.
1
Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période de traitement.
2
Art. 59a
Données des fournisseurs de prestations
Les fournisseurs de prestations doivent communiquer aux autorités fédérales compétentes les données qui sont nécessaires pour surveiller l'application des dispositions de la présente loi relatives au caractère économique et à la qualité des prestations. Les indications suivantes doivent notamment être communiquées:
1
37
a.
le genre d'activité, l'infrastructure et l'équipement, et la forme juridique;
b.
l'effectif du personnel, le nombre de places de formation et leur structure;
c.
le nombre de patients et la structure de leur effectif, sous une forme anonyme;
d.
le genre, l'ampleur et les coûts des prestations fournies;
RS ...; FF 2012 1779
1801
Loi sur la surveillance de l'assurance-maladie
e.
les charges, les produits et le résultat d'exploitation;
f.
les indicateurs de qualité médicaux.
Les personnes physiques et morales interrogées sont soumises à l'obligation de renseigner. Les données doivent être fournies gratuitement.
2
Les données sont collectées par l'Office fédéral de la statistique. Celui-ci met à la disposition de l'Office fédéral de la santé publique, du Surveillant fédéral des prix, de l'Office fédéral de la justice, des cantons, des assureurs et des institutions figurant à l'art. 84a les données par fournisseur de prestations énumérées à l'al. 1 aux fins de l'application de la présente loi. Ces données sont publiées.
3
Le Conseil fédéral édicte des dispositions détaillées sur la collecte, le traitement, la transmission et la publication des données, dans le respect du principe de la proportionnalité.
4
Section 1 (art. 60) et art. 61, al. 5 Abrogés Art. 67, al. 1 Toute personne qui est domiciliée en Suisse ou y exerce une activité lucrative et qui est âgée de quinze ans au moins mais n'a pas atteint l'âge de 65 ans peut conclure une assurance d'indemnités journalières avec une caisse-maladie au sens de l'art. 2, al. 1, LSAMal38.
1
Art. 68 Abrogé Art. 72, al. 1bis 1bis Les prestations prises en charge sont rattachées à la période d'incapacité de travail.
Art. 75 Abrogé Art. 84, phrase introductive Les organes chargés d'appliquer la présente loi ou la LSAMal39, d'en contrôler ou surveiller l'exécution sont habilités à traiter et à faire traiter les données personnelles, y compris les données sensibles et les profils de la personnalité, qui leur sont nécessaires pour accomplir les tâches que la présente loi ou la LSAMal leur assignent, notamment pour: 38 39
RS ...; FF 2012 1779 RS ...; FF 2012 1779
1802
Loi sur la surveillance de l'assurance-maladie
Art. 84a, al. 1, phrase introductive et let. a Dans la mesure où aucun intérêt privé prépondérant ne s'y oppose, les organes chargés d'appliquer la présente loi ou la LSAMal40 ou d'en contrôler ou surveiller l'application peuvent communiquer des données, en dérogation à l'art. 33 LPGA41:
1
a.
à d'autres organes chargés d'appliquer la présente loi ou la LSAMal ou d'en contrôler ou surveiller l'exécution, lorsqu'elles sont nécessaires à l'accomplissement des tâches que la présente loi ou la LSAMal leur assignent;
Art. 92, let. c, et 93 à 94 Abrogés
3. Loi du 17 décembre 2004 sur la surveillance des assurances42 Art. 80, al. 2 2 La FINMA et l'autorité de surveillance au sens de la loi du ... sur la surveillance de l'assurance-maladie43 coordonnent leurs activités de surveillance. Elles s'informent dès qu'elles ont connaissance de faits importants pour l'autre autorité de surveillance.
40 41 42 43
RS ...; FF 2012 1779 RS 830.1 RS 961.01 RS ...; FF 2012 1779
1803
Loi sur la surveillance de l'assurance-maladie
1804