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98.035

Messaggio relativo alla modifica del decreto federale concernente il controllo del sangue, dei suoi derivati e degli espianti del 3 giugno 1998

Onorevoli presidenti e consiglieri, Vi sottoponiamo, per approvazione, il disegno di modifica del decreto federale concernente il controllo del sangue, dei suoi derivati e degli espianti.

Vi proponiamo nel contempo di togliere di ruolo il seguente intervento parlamentare: 1997 M 97.3251 Xenotrapianti sull'uomo. Normativa (N 10.10.97, Commissione della scienza, dell'educazione e della cultura; S 18.3.98) Gradite, onorevoli presidenti e consiglieri, l'espressione della nostra alta considerazione.

3 giugno 1998

1998-286

In nome del Consiglio federale svizzero: II presidente della Confederazione, Cotti II cancelliere della Confederazione, Couchepin

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Compendio Lo xenotrapianto, ossia il trapianto sull'essere umano di organi, tessuti e cellule d'origine animale, è attualmente oggetto di intense ricerche. L'interesse verso gli xenotrapianti è suscitato dalla penuria di organi d'origine umana in seguito ai successi della medicina dei trapianti. Ad una domanda di trapianti in aumento si contrappone una diminuzione del numero di persone disposte a donare i propri organi.

Lo xenotrapianto rappresenta una possibilità di aumentare l'offerta di organi adeguati. Mentre il trapianto sull'uomo di cellule e tessuti di origine animale ha registrato i suoi primi successi, quello di organi interi non ha dato finora risultati soddisfacenti.

L'idea d'utilizzare organi animali per trapiantarli sull'essere umano è stata per molto tempo considerata utopistica, poiché quanto più la parentela genetica tra il donatore e il ricevente è lontana, tanto più forte è il rigetto di un organo trapiantato da parte del corpo umano. La reazione di rigetto dell'uomo agli organi d'origine animale sembrava incontrollabile. Ma i progressi della ricerca biomedica permettono di meglio comprendere i processi biologici della reazione di rigetto degli espianti e quindi anche di controllarli meglio, le opinioni in merito cominciano a cambiare.

Il rischio di trasmissione all'essere umano di agenti patogeni animali è un problema ancora irrisolto. In tale ambito, va osservato che il pericolo di infezione non concerne unicamente il ricevente ma anche le persone in contatto con esso e se del caso anche altri gruppi di popolazione. Per il momento si sa poco sulla dimensione dei rischi di infezione, ma taluni dati indicano che una trasmissione è possibile e potrebbe avere gravi conseguenze. Per questo motivo prima di introdurre gli xenotrapianti a livello clinico, è opportuno studiare in modo approfondito la possibile trasmissione di infezioni e quindi l'insorgere di possibili epidemie.

Una mozione del 22 maggio 1997 della Commissione della scienza, dell'educazione e della cultura del Consiglio nazionale, approvata dal Parlamento, incarica il Consiglio federale di disciplinare gli xenotrapianti e di sottoporli provvisoriamente ad autorizzazione. Il Consiglio federale ha accettato la mozione, rilevando che l'introduzione dell'obbligo di autorizzazione per gli xenotrapianti presuppone una modifica del decreto federale del 22 marzo 1996 concernente il controllo del sangue, dei suoi derivati e degli espianti (RS 818.111; di seguito decreto federale).

Una mozione del 7 novembre 1997 della Commissione della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio nazionale ha rimesso all'ordine del giorno la questione di una moratoria per gli xenotrapianti, che era già stata oggetto di diversi interventi parlamentari nel 1996. Questa mozione incarica il Consiglio federale di introdurre nel decreto federale un divieto temporaneo dei trapianti di organi d'origine animale sull'essere umano. Il 28 gennaio 1998, l'Esecutivo ha proposto di trasformare la mozione in postulato.

Viste le insicurezze esistenti segnatamente nel settore della protezione contro le infezioni, è opportuno modificare rapidamente il decreto federale e rendere più severo il disciplinamento degli xenotrapianti. Per offrire la maggiore sicurezza possibile contro le infezioni, il decreto vieta per principio il trapianto sull'essere umano di organi, tessuti e cellule di origine animale (art. 18a cpv. 1). Il divieto è limitato nel

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tempo, che sarà applicato provvisoriamente per un periodo di circa tre anni. Nel quadro dell'elaborazione della futura legge sui trapianti, che dovrebbe entrare in vigore al più presto nel 2002, si esaminerà l'opportunità di prorogare tale divieto.

Il divieto è attenuato da due deroghe: -- È permesso trapiantare sull'essere umano organi, tessuti e cellule di origine animale nell'ambito di un esperimento clinico, se autorizzato dal servizio federale competente, ossia dell'Ufficio federale della sanità pubblica (art. 18a cpv. 2). Tale limitazione alle sperimentazioni cliniche si prefigge di mantenere contenuto il numero dei possibili riceventi di organi, tessuti e cellule di origine animale nell'interesse della protezione della popolazione contro le infezioni.

-- Con l'autorizzazione del servizio federale competente, è permesso trapiantare determinati tessuti o cellule di origine animale che secondo lo stato attuale delle conoscenze scientifiche e tecniche non presentano un rischio di infezione per la popolazione (art. 18a cpv. 3). L'autorizzazione sarà rilasciata solo se l'utilità terapeutica del trattamento è dimostrata. Tale prova deve essere richiesta poiché l'utilità terapeutica è il solo argomento che può giustificare l'assunzione di un rischio residuo d'infezione, che non può mai essere completamente escluso.

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Messaggio I II III

Parte generale Situazione iniziale Evoluzione degli xenotrapianti

La medicina si occupa già da molto tempo del trapianto sull'essere umano di organi, tessuti e cellule di origine animale. La storia dello xenotrapianto clinico 1 inizia in Europa. Nel 1905, il chirurgo francese Princeteau trapiantò su un essere umano frammenti di un rene di coniglio. Altri quattro tentativi di trapianto di reni d'altri animali (maiale, primate, capra e agnello) su riceventi umani, si conclusero per lo più con la morte di quest'ultimi dopo poche ore. In seguito ai cattivi risultati, i tentativi di xenotrapianti furono abbandonati.

In mancanza di organi adatti, gli xenotrapianti sono ricominciati negli anni Sessanta.

Non ci si limitò più a sostituire la funzione renale, ma per la prima volta si tentò di sostituire il cuore e il fegato umani. I risultati furono di nuovo deludenti. La sopravvivenza degli organi era nella maggior parte dei casi di pochi minuti, al massimo di poche ore. Soltanto due reni, uno di uno scimpanzè, l'altro di un babbuino, funzionarono due rispettivamente nove mesi.

Lo xenotrapianto è ritornato d'attualità negli anni Ottanta e all'inizio degli anni Novanta con risultati di nuovo insoddisfacenti. Gli xenotrapianti di cuore e fegato sono funzionati solo pochi giorni o poche settimane e tutti i pazienti sono morti per infezioni dovute alla forte immunosuppressione o all'insufficienza dell'organo trapiantato.

Verso la metà degli anni Ottanta, il trapianto di un cuore di babbuino su un neonato ha suscitato una controversia etica a livello mondiale sullo xenotrapianto. L'operazione è stata eseguita nel 1984 all'University Medicai Center di Loma Linda, USA e il neonato, chiamato dai media «Baby Fae», sopravvisse 20 giorni, ossia il miglior risultato mai ottenuto. La critica riguardava soprattutto il fatto che il trapianto era stato deciso su basi scientifiche molto dubbie ed era motivato innanzitutto dagli interessi della ricerca e solo in secondo luogo dall'interesse del bambino.

1

Per xenotrapianto s'intende il trapianto di organi, tessuti e cellule viventi di una specie diversa (p. es. dal maiale all'essere umano). Si differenzia tra xenotrapianto concordante, tra specie strettamente imparentate, e discordante, tra specie lontane. Nello xenotrapianto discordante, il ricevente ha anticorpi preformati (naturali) contro la specie del donatore, e un tale organo sarebbe rigettato in forma iperacuta. Non è considerato xenotrapianto, il trapianto di prodotti animali come i tessuti morti (per es. insulina di maiale) o le cellule morte (per es. valvole cardiache biologiche) e che sono trattati chimicamente prima del trapianto per aumentare la tolleranza e impedire la trasmissione di agenti patogeni. Si tratta dei cosiddetti impianti.

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Tavola degli xenotrapianti effettuati tra il 1964 e il 19952: Primati 1964 1964 1984 1992 1993 1995

Sei pazienti ricevono un rene di scimpanzè. Sopravvivono pochi giorni, al massimo nove mesi.

Sei pazienti ricevono un rene di babbuino. Muoiono tutti entro due mesi.

Baby Fae riceve un cuore di babbuino. Sopravvive per 20 giorni.

Un paziente riceve un fegato di babbuino e sopravvive per 70 giorni.

Un paziente riceve un fegato di babbuino e sopravvive per 26 giorni.

In dicembre un paziente malato di AIDS riceve midollo osseo di un babbuino. Le sue condizioni sono migliorate, nonostante che dopo pochi mesi non si riscontrasse più alcuna cellula specifica del babbuino.

Altri animali 1968 1992 1994

1995

Un paziente riceve un cuore di pecora e muore immediatamente.

Un paziente riceve un cuore di maiale e sopravvive meno di 24 ore.

Dieci pazienti diabetici ricevono cellule di Langerhans di un feto di maiale. In quattro pazienti le cellule sopravvivono sino a 14 mesi. La produzione d'insulina è stata molto bassa e non ha avuto un effetto sufficiente.

Quattro pazienti affetti dal morbo di Parkinson ricevono tessuti neurali di un feto di maiale. Il risultato non è chiaro.

Anche se di regola i tentativi di xenotrapianti descritti non hanno avuto successo, i pazienti in singoli casi sono sopravvissuti più a lungo e gli xenotrapianti hanno provato una determinata funzione, lasciando intravedere la possibilità di poter un giorno condizionare gli animali donatori e i riceventi in modo da permettere una sopravvivenza più lunga e una funzione sufficiente degli organi, tessuti e delle cellule animali nell'organismo umano.

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Situazione attuale in materia di xenotrapianti

La penuria di organi umani e i progressi scientifici della medicina, segnatamente la sempre maggiore comprensione delle difese immunitarie, hanno rilanciato negli ultimi anni le ricerche nell'ambito degli xenotrapianti. Oggi, si impianta già tessuto animale sull'uomo per scopi medici (p. es. valvole cardiache e ossa di maiale). Il tessuto però non è più vivo (cosiddetti impianti) ed è trattato in modo speciale per attenuare le reazioni di rigetto. Negli Stati Uniti, sono in corso esperimenti con cellule di fegato di maiale geneticamente modificate, perfuse ex vivo3 che permettono al paziente di sopravvivere nell'attesa di un organo umano adeguato. Sono pure in corso diversi esperimenti molto promettenti, nei quali cellule di origine animale ge2 3

Fonte: Nuffield Counci on Bioethics, Animal-to-Human Transplants, 1996.

Perfusione ex vivo significa perfusione artificiale al di fuori del corpo umano.

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neticamente modificate sono trapiantate (p. es. isole di Langerhans di pancreas di maiale nei pazienti diabetici insulinodipendenti).

In Svizzera, sono in corso ricerche in materia di xenotrapianti a Basilea (Novartis), Losanna (Centre hospitalier universitaire vaudois, CHUV) e a Berna (Inselspital).

Tuttavia, solo il CHUV di Losanna effettua applicazioni cliniche sperimentali sull'uomo. Le cellule animali utilizzate a Losanna sono avvolte in una membrana semipermeabile, impermeabile ai virus che dovrebbe garantire che nessun materiale infettivo possa essere trasmesso dalla cellula del donatore al ricevente umano. Tale membrana dovrebbe inoltre proteggere le cellule da un rigetto (immunisolation).

In tale ambito, va menzionata pure la cosiddetta terapia cellulare. Si tratta di un trattamento elaborato nel 1930 dal medico svizzero Paul Niehans (1882-1971) che consiste nel trapiantare sull'essere umano cellule viventi di organi animali, generalmente di embrioni e placente. Questa sospensione cellulare contiene, oltre alle cellule intatte, anche frammenti cellulari e proteine nonché altri antigeni. La terapia cellulare è applicata per numerose indicazioni, sino ad ora mancano tuttavia studi clinici controllati che ne dimostrino l'efficacia. Essa è quindi controversa e non è accettata dalle organizzazioni professionali mediche.

113 113.1

Aspetti medici Introduzione

La tecnica operatoria dello xenotrapianto non si differenzia molto da quelle dell'allotrapianto4. Sarebbe perciò realizzabile già oggi. Ciononostante, i problemi dello xenotrapianto in materia di rigetto, di infezione e di compatibilita fisiologica superano di gran lunga quelli delPallotrapianto. L'unica analogia con l'allotrapianto è costituita dal fatto che gli organi connessi alla circolazione sanguigna sopravvivono per un certo periodo. Il numero elevato di rischi non ancora controllabili relativizza anche la strategia sempre più seguita che consiste nellutilizzare gli xenotrapianti come ponti di organi. Tale opzione sembra oggi poco sensata non solo a causa dei costi elevati, ma anche dal punto di vista medico, poiché il trapianto è un intervento molto pesante per i pazienti.

113.2

Rigetto

L'uomo come l'animale possiedono sin dalla nascita anticorpi contro le specie geneticamente lontane (discordanti), che provocano in pochi minuti o in poche ore il rigetto di tessuti estranei (una cosiddetta reazione di rigetto iperacuta). Le specie strettamente imparentate (concordanti) non hanno invece simili anticorpi circolanti preformati e non presentano quindi questo rischio di rigetto iperacuto. Da questo punto di vista, sarebbe opportuno privilegiare le specie concordanti (p. es. gli scimpanzè) rispetto a quelle discordanti (p. es. i maiali). Per contro, tutti i trapianti provocano una risposta immunitaria cellulare, che oggi è possibile controllare mediante farmaci immunodepressivi. Inoltre, sono in corso ricerche per meglio controllare questa forma di difesa (modulazione dei linfociti T). Le altre forme di rigetto (vascolare, umorale e cronico) si manifestano in tutti i gli espianti. Nel caso dello xe4

Per allotrapianto si intende il trapianto di organi, tessuti e cellule viventi tra individui geneticamente diversi della stessa specie.

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notrapianto si presuppone, tuttavia, che i problemi e quindi anche l'investimento in medicinali per i controlli saranno maggiori. In base allo stato attuale delle conoscenze mediche, è impossibile prevedere se la scienza riuscirà un giorno a controllare tutte le reazioni di rigetto agli xenotrapianti.

Da molto tempo, la ricerca si è rivolta al maiale come donatore di organi. I maiali offrono il vantaggio di aver organi di dimensioni paragonabili a quelle dell'uomo, di essere animali domestici da secoli e allevati per la produzione di carne. Recentemente, i ricercatori sono riusciti a sopprimere la reazione iperacuta di rigetto nelle scimmie modificando geneticamente gli organi di maiale. Non si può ancora stabilire se lo stesso procedimento è fattibile per i trapianti sull'uomo. Non si sa ancora come si svilupperanno gli animali transgenici e come si potrebbe organizzare un eventuale allevamento di simili animali. Ad ogni modo, diversi progetti di ricerca sono falliti perché gli animali transgenici hanno presentato danni fisici come debolezza muscolare, sterilità e altri ancora.

113.3

Infezioni

II rischio di trasmissione di infezioni e quindi della diffusione di epidemie va studiato in modo approfondito prima di un'eventuale introduzione clinica dello xenotrapianto. Per il momento, le informazioni disponibili non permettono di valutare se l'eventuale trasmissione di malattie infettive rappresenta un problema insormontabile, ma vi sono elementi che indicano che una trasmissione è possibile e potrebbe avere gravi conseguenze. Attualmente la ricerca si concentra sul problema principale di una possibile trasmissione d'infezioni virali dall'animale donatore al ricevente.

Negli xenotrapianti, il problema della trasmissione di infezioni si pone in una forma particolare, poiché il rischio non consiste soltanto nel pericolo della trasmissione di agenti patogeni, ma anche nella possibilità che mediante ricombinazione si manifestino nuovi agenti potenzialmente patogeni. Non si sa neppure come evolveranno i frammenti virali presenti nel materiale genetico di ogni essere vivente. La sperimentazione in laboratorio ha dimostrato che simili virus, cosiddetti endogeni, possono essere trasmessi da cellule di una specie a cellule di altre specie. Non si può escludere che la ricombinazione riattivi tali virus. Al momento attuale la ricerca si concentra essenzialmente sui retrovirus nel tentativo di eliminare i virus endogeni dagli animali donatori. L'ottimismo sulle possibilità di successo di simili allevamenti è stato recentemente smorzato dalla scoperta che il maiale è portatore di retrovirus endogeni in grado d'infettare in vitro le cellule umane. Numerose copie di questi retrovirus sono presenti nel genoma del maiale; tale constatazione fa supporre che l'allevamento di maiali «puliti» sarà molto difficile, se non impossibile Per ridurre al minimo il rischio d'infezione, gli animali donatori sono allevati come animali SPF6, ma si ignora se vi sono agenti, inoffensivi per l'animale, che possono diventare patogeni per l'essere umano.

Le malattie prioniche rappresentano un altro problema, in quanto oggi sappiamo relativamente poco di questa nuova malattia infettiva. Occorre ancora studiare la reazione degli organi animali trapiantati nei confronti di agenti patogeni della specie del donatore.

5 6

Due virologhi hanno fatto tale scoperta in modo indipendente l'uno dall'altro: Robin Weiss all'Institute of cancer research di Londra e David Onions all'Università di Glasgow.

Specific-pathogen-free, cioè esente da agenti patogeni specifici.

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Occorre pure tener conto dell'interdipendenza tra l'immunosuppressione efficace e il rischio d'infezione crescente che ne deriva, interdipendenza conosciuta anche nei trapianti allogeni. I riceventi di organi sono trattati con medicinali contro il rigetto di organi, la loro difesa immunitaria è deliberatamente indebolita (immunodepressione) e quindi sono meno reattivi nella lotta contro un agente patogeno.

L'intensità delle reazioni di rigetto e delle incompatibilità fisiologiche aumenta con il grado della differenza genetica tra le specie. Per contro, il rischio d'infezione derivante dall'espianto aumenta con il grado della parentela genetica della specie del donatore. La stretta parentela genetica tra uomini e altri primati come gli scimpanzè e i babbuini (specie concordanti) significa che gli organismi infettivi dei primati hanno buone probabilità di sopravvivere nell'essere umano e di provocare malattie.

Soprattutto i babbuini sono portatori di numerosi virus che presentano un potenziale d'infezione per gli uomini, per esempio il virus dell'herpes e i retrovirus. La sperimentazione ha provato che i retrovirus endogeni del babbuino possono infettare le cellule umane. Visto che i virus dell'uomo e di altri primati sono spesso geneticamente imparentati, vi è un rischio elevato che con la ricombinazione si formino nuovi virus, potenzialmente patogeni. Il vantaggio dell'utilizzazione dei primati rispetto alle specie animali geneticamente lontane (specie discordanti, p. es. maiali), ossia l'assenza di reazione iperacuta di rigetto, è in tal modo relativizzato dal rischio di trasmissione di malattie gravi legato a tale stretta parentela genetica.

113.4

Compatibilita fisiologica

Oltre al rischio di trasmissione di malattie infettive, la compatibilita fisiologica costituisce l'altro problema importante dello xenotrapianto. In ogni individuo, la funzione di un organo e l'interdipendenza dei diversi sistemi organici sono armonizzati in modo ottimale. Secondo la complessità dell'organo trapiantato, si devono prevedere incompatibilità molecolari che possono impedire una funzione normale dell'organo, per esempio a causa dell'incompatibilità dei sistemi enzimici di specie diverse. Vi sono notevoli differenze fisiologiche tra le specie e ci si può chiedere se un organo animale sia in grado di assumere le funzioni di un organo umano sano.

Va, inoltre, tenuto conto delle differenze di dimensione e di speranza di vita di tali organi; si ignora se un organo animale trapiantato invecchia allo stesso ritmo degli organi della persona ricevente. La ricerca sistematica in tale settore è appena agli inizi, tuttavia è chiaro già sin d'ora che l'interconnessione di organi, tessuti e cellule è estremamente complessa.

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Aspetti etici

Oltre alle considerazioni d'ordine medico, va pure tenuto conto di quelle d'ordine etico. Per rispondere alla domanda fondamentale che si pone in questo ambito, occorrerà stabilire se il diritto alla vita degli animali deve passare in seconda linea rispetto a quello degli esseri umani. Dobbiamo inoltre chiederci se lo xenotrapianto è eticamente accettabile solo sino a quando vi è carenza di organi umani o sino a quando lo sviluppo di organi artificiali non è ancora sufficientemente avanzato.

L'utilizzazione di animali per eseguire uno xenotrapianto presuppone di trovare un equilibrio tra il rispetto degli animali e il potenziale benessere dell'essere umano.

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La selezione delle specie solleva questioni etiche. Occorre accertare se i primati entrano in linea di conto come donatori. Questi, in particolare gli scimpanzè e i babbuini, entrerebbero in linea di conto poiché l'intensità delle reazioni di rigetto e le complicazioni fisiologiche diminuiscono nel caso di una stretta parentela genetica con la specie donatrice. La loro utilizzazione come donatori di organi è tuttavia eticamente problematica visto il pericolo d'estinzione degli scimpanzè, le loro capacità, la loro coscienza e intelligenza. Inoltre, è molto difficile allevare i primati in cattività e il rischio di malattie infettive, in parte latenti, è nettamente più elevato che in altri mammiferi. A ciò si aggiunge il fatto che la maggior parte dei primati è troppo piccola per servire come donatori.

L'utilizzazione dei maiali, grazie alla loro dimensione, alla dimensione e alla funzione dei loro organi nonché alla struttura della loro circolazione sanguigna rappresenta l'alternativa principale ai primati. Inoltre il maiale, allevato da millenni, è più facilmente trattabile di altre specie di animali per quanto concerne le modifiche genetiche indispensabili al prelievo di organi. Le considerazioni etiche in tal caso riguardano il trasferimento di materiale genetico umano all'animale. A ciò si aggiunge che tali animali devono essere allevati e nutriti in un ambiente asettico e anche in tal caso si pone la questione della dignità della creatura. Ciononostante, visto che i maiali sono allevati per la produzione di carne, prevale l'opinione secondo cui le barriere etiche sono meno elevate rispetto ai primati.

Dobbiamo pure chiederci in quale misura un organo trapiantato può modificare l'essere umano. Se un organo di origine animale è trapiantato su un essere umano, le cellule animali possono in effetti ripartirsi nell'insieme dell'organismo attraverso la circolazione sanguigna e fissarsi in diversi organi. Occorre perciò analizzare in che misura il prelievo di organi viola la dignità dell'animale e il trapianto di organi animali quella dell'uomo.

115 115.1

II mandato del Parlamento La mozione della Commissione della scienza, dell'educazione e della cultura del Consiglio nazionale

In occasione del dibattito sull'iniziativa parlamentare von Feiten del 5 giugno 1996 (Xenotrapianti sull'uomo: moratoria), la Commissione della scienza, dell'educazione e della cultura del Consiglio nazionale (CSEC CN) ha adottato, il 22 maggio 1997, una mozione che ci incarica di disciplinare gli xenotrapianti e di sottoporli provvisoriamente ad autorizzazione.

Nella motivazione della mozione, la Commissione fa rilevare che gli xenotrapianti rappresentano una nuova e complessa tecnologia che suscita accesi dibattiti di carattere scientifico, politico, etico ed emotivo. Benché i donatori attuali non bastino a coprire la richiesta di organi e siano addirittura in calo, gli xenotrapianti non possono, per motivi scientifici e medico-etici, costituire una soluzione alternativa. Dal profilo scientifico, occorre ancora da un lato esaminare l'efficacia dell'impiego di animali transgenici, i problemi di rigetto e la compatibilita fisiologica degli organi e d'altro lato studiare più da vicino i rischi d'infezione specifici. Saranno quindi necessari diversi anni prima di poter offrire una garanzia di sicurezza sufficiente al paziente. Occorrerà pure risolvere gli aspetti medico-etici e le perplessità dal profilo della protezione degli animali che il trapianto di organi vitali suscita. La CSEC CN intende perciò colmare rapidamente l'attuale lacuna nel disciplinamento in materia

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di xenotrapianti e introdurre anticipatamente un obbligo d'autorizzazione sulla base della normativa attualmente in vigore, ad esempio la legge sulle epidemie o il decreto federale. Tale prassi ci permetterebbe di autorizzare gli xenotrapianti soltanto al momento in cui sarà possibile garantirne sulla base di criteri scientifici l'efficacia e una sicurezza ottimale.

Il 13 agosto 1997, ci siamo dichiarati pronti ad accettare la mozione. Abbiamo rilevato a tale proposito che l'introduzione di un obbligo d'autorizzazione per gli xenotrapianti implica una modifica del decreto federale. Per applicare la mozione, occorre sostituire con un obbligo di autorizzazione il vigente obbligo di notifica per gli xenotrapianti di cui all'articolo 18 del decreto federale.

115.2

La mozione della Commissione della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio nazionale (minoranza Goll)

Nell'ambito della deliberazione sulla disposizione costituzionale relativa alla medicina dei trapianti, una mozione della Commissione della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio nazionale del 7 novembre 1997 ha rilanciato la questione di una moratoria per gli xenotrapianti. Tale mozione ci incarica di introdurre nel decreto federale un divieto temporaneo per i trapianti di organi animali sugli esseri umani. Il 28 gennaio 1998, abbiamo proposto di trasformare la mozione in postulato, asserendo l'intenzione di esaminare, nel quadro dell'elaborazione di una modifica del decreto federale, l'opportunità di prevedere, per motivi di protezione contro le infezioni, una normativa differenziata piuttosto che introdurre un obbligo d'autorizzazione come richiesto dalla CSEC CN.

116 116.1

II disciplinamento in vigore Protezione contro le infezioni

L'articolo 18 del decreto federale prevede l'obbligo di notifica per gli xenotrapianti e l'articolo 19 un esame obbligatorio. Gli xenotrapianti sono quindi per principio autorizzati se è garantita la protezione contro le infezioni.

All'obbligo di notifica sottosta chiunque preleva organi, tessuti o cellule da animali per trapiantarli su esseri umani o metterli in commercio a tal fine. È pure sottoposto all'obbligo di notifica chiunque conserva, importa, mette in commercio o trapianta espianti animali. Secondo l'articolo 23 capoverso 1 dell'ordinanza del 26 giugno 1996 concernente il controllo del sangue, dei suoi derivati e degli espianti (ordinanza sul controllo del sangue; RS 818.111.3), la notifica all'Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) deve indicare il tipo e il numero di espianti prelevati, il tipo e il numero di espianti trapiantati nonché i test utilizzati.

Chiunque esercita un'attività sottoposta a notifica deve sincerarsi che gli organi, i tessuti e le cellule animali o l'animale dal quale sono stati prelevati siano stati sottoposti ai test disponibili per verificare la presenza di agenti patogeni o di loro indicatori, conformemente allo stato della scienza e della tecnica (art. 19 del decreto federale e art. 25 cpv. 1 dell'ordinanza sul controllo del sangue). Per gli xenotrapianti, si devono quindi prendere le misure conformi allo stato della scienza e della tecnica, al fine di escludere le zoonosi e le malattie prioniche che possono causare infezioni nell'essere umano (art. 25 cpv. 6 dell'ordinanza sul controllo del sangue).

2896

116.2

Protezione degli animali

Finora, le uniche normative applicabili all'utilizzazione degli animali vertebrati geneticamente modificati sono quelle in materia di sperimentazione sugli animali. Secondo l'articolo 13 della legge del 9 marzo 1978 sulla protezione degli animali (LPDA; RS 455) gli esperimenti che causano agli animali dolori, sofferenze o lesioni, li pongono in grave stato d'ansietà o possono pregiudicarne considerevolmente lo stato generale devono essere limitati all'indispensabile. Inoltre, simili esperimenti possono essere eseguiti soltanto con un'autorizzazione cantonale (art. 13 cpv. 2 LPDA). Tutti gli altri esperimenti sugli animali devono essere annunciati all'autorità cantonale (art. 13a cpv. 1 LPDA).

Il progetto di revisione della legge sulla protezione degli animali prevede segnatamente un'autorizzazione cantonale per la produzione, l'allevamento, la custodia e l'utilizzazione di animali geneticamente modificati. Tale autorizzazione è rilasciata secondo le normative relative agli esperimenti su animali.

117 117.1

Normative internazionali Introduzione

In Gran Bretagna e negli Stati Uniti, i lavori volti a disciplinare gli xenotrapianti sono i più progrediti; altri Paesi invece sono solo agli inizi. In Gran Bretagna, due istituzioni si sono occupate attivamente della questione e hanno redatto un rapporto in breve tempo. Negli Stati Uniti esiste una normativa nella forma di un disegno di direttiva del Department of Public Health and Human Services. A livello internazionale, vanno menzionati i lavori del Consiglio d'Europa, dell'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) e dell'Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economici (OCSE).

117.2

Consiglio d'Europa

II 30 settembre 1997, il Comitato dei ministri del Consiglio d'Europa ha adottato una raccomandazione sullo xenotrapianto. Tenendo conto che Io xenotrapianto può diventare entro breve tempo un metodo di trattamento praticabile, ma che presenta un rischio di trasmissione di malattie infettive, il Comitato dei ministri raccomanda agli Stati membri, al fine di minimizzare i rischi di trasmissione alla popolazione di agenti patogeni conosciuti o sconosciuti, di adottare misure per disciplinare lo xenotrapianto nei settori seguenti: - ricerca fondamentale e studi clinici; - provenienza e custodia di animali utilizzati per gli xenotrapianti; - programmi di xenotrapianti; - sorveglianza a lungo termine dei riceventi di xenoespianti e degli animali donatori.

7

Recommandation n° R (97)15 du comité des ministres aux États membres sur la xénotransplantion.

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117.3

Organizzazione mondiale della sanità

L'OMS ha recentemente adottato raccomandazioni in materia di prevenzione delle malattie infettive nell'ambito dello xenotrapianto nelle quali constata che lo xenotrapianto presenta il rischio di trasmettere all'uomo agenti infettivi d'origine animale, noti o ignoti. Tali agenti potrebbero provocare malattie nell'uomo ed epidemie nella popolazione attraverso i riceventi. Lo xenotrapianto può essere di notevole utilità per l'uomo, ma può anche provocare danni. Poiché oggi non si conoscono tutti gli agenti potenzialmente infettivi, non è possibile eliminare completamente il rischio per i riceventi e per la popolazione. Si può tuttavia ridurlo a un livello accettabile mediante provvedimenti cautelari.

Le raccomandazioni attribuiscono un importanza particolare alla selezione e alla custodia degli animali donatori. Per impedire la contaminazione degli animali donatori con agenti patogeni, chiedono pertanto che siano costituiti speciali allevamenti di animali e che per gli xenotrapianti non siano utilizzati animali «convenzionali», ossia animali con uno status microbiologico sconosciuto o insufficientemente definito.

Per completare i provvedimenti relativi agli animali donatori, si raccomanda di sorvegliare i riceventi. Questi ultimi devono essere informati sui possibili rischi della trasmissione di infezioni a loro stessi, ma anche alla popolazione. Gli interessi della popolazione esigono che il ricevente si dichiari disposto a partecipare a un programma di sorveglianza di lunga durata, se del caso per tutta la vita, per individuare le malattie infettive. Se necessario, il ricevente dovrebbe accettare anche un periodo di isolamento, se quest'ultimo si rivela indicato per la protezione della salute pubblica.

In conclusione, l'OMS sottolinea che occorre trovare un consenso sul modo d'apprezzare l'utilità dello xenotrapianto rispetto ai rischi d'infezione per il ricevente e la popolazione. Sarebbe opportuno adottare provvedimenti per minimizzare i rischi prima che sorgano i problemi. Senza un consenso preliminare per la protezione dell'individuo e della popolazione, i rischi dello xenotrapianto devono essere considerati superiori alla sua potenziale utilità.

117.4

Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economici

Negli scorsi anni, l'OCSE si è sempre adoperata per promuovere l'elaborazione di uno standard minimo per le nuove tecnologie della medicina e quindi anche per lo xenotrapianto. Un gruppo di lavoro nel settore della biotecnologia dell'OCSE sta elaborando un documento sullo xenotrapianto che dovrebbe essere terminato nella primavera del 1998. Il documento offre una sintesi della situazione a livello mondiale in materia di xenotrapianti. Nelle conclusioni si rileva che lo xenotrapianto potrebbe diventare tra breve una tecnica operatoria applicabile e che la sicurezza dell'utilizzazione di organi di primati o di maiali sarà il problema più urgente da risolvere. Il trapianto di organi di babbuino sull'uomo pone il problema della possibile trasmissione di nuovi virus alla popolazione. Certamente non vi è alcun dubbio che 8

9

Xenotransplantation: Guidance on Infectious Disease Prévention and Management; World Health Organization, Emerging and other Communicable Diseases Surveillance and Contrai, 1998.

Advances in Transplantation Biotechnology and Animai to Human Organ Transplants (Xenotransplantation), Organisation for Economie Coopération and Development (OECD), 1996.

2898

un esame degli animali donatori circa i virus animali conosciuti potrebbe ridurre tale eventualità, tuttavia sappiamo poco sul rischio di trasmissione di virus sconosciuti.

Lo xenotrapianto solleva pure questioni etiche e socioeconomiche. Visto che numerosi Paesi si stanno preparando alla sperimentazione clinica, ci si dovrebbe accordare a livello internazionale per elaborare direttive adeguate, segnatamente per impedire i potenziali rischi per la popolazione, senza ostacolare il progresso della medicina.

117.5 117.51

Gran Bretagna Nuffield Council on Bioethics

In Gran Bretagna, il Nuffield Council on Bioethics ha pubblicato, nel marzo del 1996, un rapporto sullo xenotrapianto, in cui si rileva che tale pratica potrebbe colmare l'attuale penuria di organi umani, ma che occorre ancora discutere di numerose questioni etiche.

Per quanto concerne la protezione contro le infezioni si constata che i rischi di una possibile trasmissione di malattie infettive in seguito a uno xenotrapianto non sono ancora stati sufficientemente studiati. Per il momento, non sarebbe quindi accettabile dal profilo etico effettuare sperimentazioni cliniche sull'uomo. Prima di iniziare tali sperimentazioni occorre stabilire norme e meccanismi di sorveglianza dei riceventi e definire i provvedimenti da adottare in caso di trasmissione di infezioni. Per eseguire sperimentazioni cliniche, il paziente deve essere informato della necessità della sorveglianza e del fatto che il suo consenso al trapianto implica pure l'accettazione della successiva sorveglianza. I medici che praticano lo xenotrapianto dovrebbero essere tenuti a registrare tutte le informazioni relative ai riceventi su un registro gestito da un organismo indipendente.

Il rapporto raccomanda inoltre all'autorità sanitaria inglese di istituire un comitato consultivo (Advisory Committee on Xenotransplantation), che dovrebbe elaborare raccomandazioni per la Buona prassi degli xenotrapianti e adeguarle costantemente ai progressi scientifici. Non si dovrebbe procedere ad sperimentazioni cliniche con esseri umani prima che tale organo consultivo sia stato istituito e le abbia autorizzate. Le prime sperimentazioni cliniche dovrebbe inoltre essere effettuate su persone capaci di discernimento e non su bambini.

117.52

Advisory Group on the Ethics of Xenotransplantation

Nell'autunno del 1995, il Governo britannico ha istituito un Comitato consultivo (Advisory Group on th Ethics of Xenotransplantation) con l'incarico di esaminare le questioni sollevate dai recenti sviluppi dello xenotrapianto e di definire il quadro etico da rispettare in tale ambito. Il rapporto del Comitato è stato pubblicato il 16 gennaio 1997 unitamente alla risposta provvisoria del Governo britannico.

Il Comitato è giunto alla conclusione che vista la mancanza di conoscenze nei settori della fisiologia (funzione organica), dell'immunologia (possibile rigetto dell'organo e dei rischi d'infezione (trasmissione di infezioni dall'organo animale al paziente e 10 11

Animal-to-Human Transplants - th Ethics of Xenotransplantation; Nuffield Council on Bioethics, 1996.

Animal Tissue into Humans; Report of the Advisory Group on thè Ethics of Xenotransplantation (Kennedy-Report), 1996.

2899

alla popolazione), oggi sia inaccettabile intraprendere sperimentazioni cliniche sull'uomo.

Per quanto concerne i rischi d'infezione, il rapporto distingue in funzione dell'agente patogeno. I rischi d'infezione con funghi, parassiti, batter! e prioni sarebbero eticamente accettabili, a condizione che gli animali donatori siano custoditi in condizioni atte a minimizzare i rischi, e che le eventuali infezioni siano sorvegliate. Per le malattie prioniche il rapporto raccomanda inoltre l'allestimento di un programma per l'esame volto a individuare alterazioni neuropatologiche in maiali selezionati. I virus sono considerati il problema più grave, poiché è possibile che i maiali siano portatori di virus sconosciuti. Inoltre, le conoscenze sui virus noti sono insufficienti per permettere di effettuare già oggi sperimentazioni cliniche. Si raccomanda di proseguire le ricerche su tali virus.

Sottolineando la probabile esistenza di altri agenti patogeni ancora sconosciuti, gli esperti si chiedono se lo xenotrapianto potrà essere un giorno accettabile dal profilo etico. Lo potrà diventare se uno studio approfondito dei rischi d'infezione dimostrerà che si situano entro limiti accettabili. Sarebbe però allora necessario adottare provvedimenti per controllare il manifestarsi di malattie inusuali o di agenti patogeni sconosciuti.

Il Comitato propone inoltre di istituire un comitato nazionale (National Standing Committee) incaricato di seguire gli sviluppi in materia di xenotrapianti e in seguito abilitato ad autorizzare le sperimentazioni cliniche.

117.53

La risposta del Governo britannico

Nella sua risposta, il Governo britannico esprime il suo completo accordo con i principi enunciati nel rapporto. Vista la complessità della materia, avvierà una consultazione a questo proposito. Il Governo ha trovato convincenti gli argomenti enunciati nel rapporto in merito ai rischi d'infezione e come i suoi autori ha perciò proposto di elaborare una normativa sugli xenotrapianti. Ha pure annunciato la sua intenzione di istituire immediatamente un comitato nazionale. La legislazione sarà adottata non appena vi sarà la garanzia che le proposte del Governo siano praticabili e accettabili.

Quest'ultimo ha sottolineato la sua disponibilità a emanare rapidamente una legislazione se gli sviluppi in materia di xenotrapianti dovessero rappresentare un rischio per la salute pubblica.

117.54

UK Xenotransplantation Interim Regulatory Authority

II 16 gennaio 1997, il Governo britannico ha annunciato l'istituzione di un comitato nazionale, PUK Xenotransplantation Interim Regulatory Authority (UKXIRA), che sarà incaricato di seguire l'evoluzione dello xenotrapianto e di consigliare le autorità sanitarie sui provvedimenti necessari per disciplinare questo settore, segnatamente: - la sicurezza, l'efficacia e altre condizioni connesse allo xenotrapianto; - la ricerca necessaria per garantire la sicurezza e l'efficacia dello xenotrapianto; - l'accettabilità di applicazioni specifiche dello xenotrapianto.

L'UKXIRA è un organismo consultivo provvisorio, in attesa di istituire una base legale.

2900

117.6 USA 117.61 Institute of Medicine Negli USA, l'Institute of Medicine ha pubblicato, il 17 luglio 1996, un rapporto sullo xenotrapianto che raccomanda di elaborare direttive nazionali per l'esecuzione di sperimentazioni cliniche sull'uomo. Per quanto riguarda i rischi d'infezione degli xenotrapianti, il rapporto giunge alla conclusione che, pur non essendo quantificabili, sono incontestabilmente superiori a zero. Per sorvegliare la trasmissione di malattie infettive, gli autori del rapporto raccomandano perciò che le direttive concernenti le sperimentazioni cliniche sull'uomo disciplinino i quattro settori principali seguenti: - procedura per individuare la presenza di agenti patogeni negli animali donatori e riflessioni sull'allevamento di animali donatori esenti da agenti patogeni (specificpathogen-free); - sorveglianza a vita dei pazienti nonché sorveglianza regolare delle persone in contatto con loro per individuare eventuali malattie infettive; - costituzione di banche di tessuti con campioni dei pazienti e degli animali donatori; - istituzione di un registro nazionale e di registri locali con i dati dei pazienti.

117.62

Department of Health and Human Services

II 20 settembre 1996, il Department of Health and Human Services degli USA ha pubblicato il progetto di una nuova direttiva sullo xenotrapianto 13. Questa direttiva, elaborata in comune dalla US Food and Drug Administration, i Centers for Disease Contro! and Prévention e il National Institute of Health, si prefigge di proteggere la salute pubblica senza ostacolare la ricerca medica. La versione definitiva dovrebbe essere pubblicata nel 1998.

La normativa proposta contempla: - l'adozione di provvedimenti di sicurezza adeguati per esaminare gli animali donatori in vista di minimizzare la possibilità di trasmissione all'uomo di agenti patogeni animali; - l'istituzione di un archivio centrale per conservare i campioni biologici degli animali donatori nonché dei riceventi in previsione di successive analisi volte a proteggere la salute pubblica; -- le qualifiche professionali delle équipe di xenotrapianto per garantire la sicurezza e il miglior sfruttamento possibile dei risultati della ricerca; -l'istituzione di commissioni locali di sorveglianza incaricate di valutare gli xenotrapianti e i rischi d'infezione che presentano; - la sorveglianza a lungo termine, di regola a vita, dei riceventi per identificare eventuali agenti patogeni che nell'uomo potrebbero provocare una malattia.

Il Department of Health and Human Services intende inoltre allestire un registro nazionale sotto forma di una banca dati centralizzata volta a facilitare gli accertamenti nell'interesse della salute pubblica.

12 13

Xenotransplantation; Science, Ethics and Public Policy, Institute of Medicine, 1996.

Draft Public Health Service Guideline on Infectious Disease Issues in Xenotransplantation, Department of Health and Human Services, 23 settembre 1996.

2901

118

Conclusioni

Per il momento, la ricerca si occupa attivamente dello xenotrapianto. Recentemente, ha ottenuto progressi sul piano tecnologico, segnatamente per quanto concerne il controllo delle reazioni di rigetto. Grazie a tali progressi, un giorno tale tecnologia potrebbe diventare un mezzo per sopperire alla penuria mondiale di organi, tessuti e cellule d'origine umana. Lo xenotrapianto potrebbe pure costituire anche una forma di trattamento per malattie attualmente incurabili (p. es. il morbo di Parkinson) o potrebbe essere utilizzato come trattamento complementare di malattie come il diabete mellito. Esso potrebbe quindi contribuire a migliorare la salute dell'uomo.

Lo xenotrapianto solleva tuttavia anche numerose questioni e problemi. Meritano un'attenzione particolare i rischi d'infezione. Con lo xenotrapianto sussiste il rischio di trasmettere all'uomo agenti patogeni di origine animale che potrebbero essere trasmessi dal ricevente ad altre persone e alla popolazione e provocare eventualmente epidemie. Nel passato, gli esperimenti di trapianto di organi animali sull'uomo erano così rari e senza prospettive di successo che non erano considerati un problema per la salute pubblica. Grazie ai progressi realizzati dalla ricerca biomedica, lo xenotrapianto potrebbe diventare un giorno una possibilità clinica a disposizione di numerosi pazienti. Con l'aumento delle persone riceventi, aumenteranno pure i rischi per la popolazione. Tali rischi sono molteplici: Nuovi agenti patogeni potrebbero insorgere nella specie animale donatrice ed essere trasmessi all'uomo prima che siano scoperti. Le infezioni potrebbero diffondersi per molto tempo senza essere scoperte. Esempi del settore dell'allotrapianto mostrano che i virus (p. es. il virus dell'immunodeficienza umana acquisita o il virus dell'epatite C) sono stati involontariamente trasmessi, prima che gli agenti patogeni siano stati individuati. Sono particolarmente preoccupanti gli agenti patogeni, come virus o prioni, contro i quali non esiste per il momento alcuna terapia.

Anche le infezioni latenti, cioè le infezioni che non manifestano sintomi nella specie donatrice, possono rappresentare un rischio, potendo riattivarsi dopo il trapianto e contagiare il ricevente. Si suppone per esempio che il virus dell'AIDS e l'agente dell'Ebola siano stati trasmessi all'uomo dalle scimmie. Tali virus non provocano sintomi notevoli in questi animali, ma sono molto pericolosi per l'uomo.

Per ridurre la reazione di rigetto, le difese immunitarie del ricevente di uno xenotrapianto devono essere indebolite. Anche negli allotrapianti, questa immunodepressione aumenta il rischio d'infezione, in particolare mediante agenti, come il citomegalovirus o Candida albicans che nell'individuo immunocompetente non provocano sintomi di malattia. Si deve quindi prevedere che gli agenti trasmessi dalla specie donatrice, che in generale non provocano malattie nell'animale, possono causare malattie nei riceventi.

Occorre prendere molto seriamente i rischi d'infezione descritti. Un disciplinamento dello xenotrapianto deve tener conto di tali rischi e insicurezze. È perciò opportuno modificare rapidamente il decreto federale e rafforzare la normativa vigente in materia di xenotrapianti.

Va rilevato che sarà impossibile eliminare completamente i rischi d'infezione per i riceventi e la popolazione. Come per altri settori tecnologici, il rischio zero non potrà mai essere raggiunto in materia di xenotrapianti.

2902

12

Risultati della procedura preliminare

La proposta modifica del decreto federale è una normativa transitoria parziale limitata alla protezione contro le infezioni. Inoltre, il tenore della normativa corrisponde ai mandati parlamentari menzionati. Rinunciamo perciò ad effettuare una procedura di consultazione. Abbiamo tuttavia consultato le organizzazioni interessate nel quadro di un incontro informale 14 i cui risultati sono riportati di seguito.

La Protezione svizzera degli animali è favorevole al proposto divieto dello xenotrapianto. Respinge tuttavia con vigore la normativa derogatoria per le sperimentazioni cliniche, ritenendo che lo xenotrapianto deve essere vietato senza eccezioni. 11 pericolo di trasmissione all'uomo di agenti patogeni animali è grande e lo xenotrapianto contravviene alla «dignità della creatura» sancita nell'articolo 24novies Cost.. Lo xenotrapianto favorirà un forte incremento degli esperimenti sugli animali e sottoporrà gli animali interessati alle peggiori sofferenze. Gli animali donatori dovrebbero essere allevati il più possibile al riparo dai germi, impedendo un allevamento in condizioni corrette. Lo xenotrapianto va quindi vietato per ragioni etiche e di protezione degli animali.

Il Gruppo svizzero di lavoro per l'ingegneria genetica (SAG) parte dal presupposto che gli espianti animali saranno prelevati unicamente da animali geneticamente modificati. Come lo mostra l'iniziativa protezione genetica, il SAG è per principio contrario per ragioni etiche agli animali transgenici. L'ingegneria genetica è un intervento profondo che viola in modo fondamentale la dignità dell'animale. Il SAG è quindi favorevole a un divieto senza eccezioni e ritiene che per il momento non sia indicato autorizzare altri metodi di trapianto. I problemi di sicurezza nel trapianto di cellule e tessuti animali sono gravi e di conseguenza nessuna autorizzazione deve essere rilasciata prima che tali problemi siano stati risolti.

Il «Basler Appel» contro l'ingegneria genetica allo stato attuale delle conoscenze è per principio contrario alle sperimentazioni cliniche con organi animali e propone di vietare senza eccezioni il trapianto di organi di origine animale sugli esseri umani. È convinto che sia impossibile chiarire seriamente il rischio che i retrovirus rappresentano per la salute. Anche i prioni costituiscono un pericolo in materia di xenotrapianto poiché è impossibile individuare precocemente la malattia. Il lungo periodo di latenza tra l'infezione e i primi sintomi della malattia fa sì che migliaia di persone potrebbero essere contaminate. Ciò significa che se si volesse veramente impedire la diffusione di grandi epidemie, i riceventi di xenoespianti dovrebbero essere messi in quarantena per tutta la vita. Tale prospettiva, accanto al fatto che gli esperimenti sull'uomo sono generalmente contestabili, sembra eticamente inammissibile per le persone interessate.

Le aziende farmaceutiche svizzere, rappresentate da Interpharma, sono per principio favorevoli alla modifica del decreto federale, che permetterebbe di colmare una lacuna della vigente legislazione. Approvano sostanzialmente una pratica rigorosa in materia di autorizzazione, sia per quanto concerne il trapianto di cellule e tessuti animali sia di organi animali. Allo stato attuale delle conoscenze, concordano pure 14

Hanno partecipato all'incontro: la Società svizzera delle industrie chimiche, Interpharma, Swisstransplant, il Consiglio svizzero della scienza, l'Institut de droit de la santé dell'Università di Neuchâtel, il Basler Appel contro l'ingegneria genetica, il Gruppo svizzero di lavoro per l'ingegneria genetica, l'Accademia svizzera delle scienze mediche, la Federazione svizzera dei medici, la Protezione svizzera degli animali e il Fondo nazionale svizzero della ricerca scientifica.

2903

sul fatto che per il trapianto di organi animali è necessario un approccio meticoloso e prudente. Tale approccio implica una valutazione precisa dell'utilità e dei rischi prima di autorizzare in un primo tempo le sperimentazioni cliniche e successivamente lo xenotrapianto in generale. Ritengono pure che sia sensato riesaminare annualmente le disposizioni legali alla luce del progresso scientifico e della valutazione dell'utilità e dei rischi.

La Società svizzera delle industrie chimiche (SSIC) approva l'obbligo generale dell'autorizzazione per gli xenotrapianti, ma si oppone a un divieto illimitato o a una moratoria poiché simili interventi non sono obiettivamente sostenibili e sono sproporzionati. Secondo la SSIC, sarebbe giustificato introdurre un divieto o una moratoria tutt'al più se ci fossero dati concreti comprovanti la pericolosità o la nocività concreta degli xenotrapianti oppure se le conoscenze scientifiche attuali evidenziassero tali pericoli. Non è questo il caso. II presente disegno va ben oltre le proposte parlamentari di un disciplinamento e un obbligo di autorizzazione, ma non propone né un divieto né una moratoria. La SSIC propone perciò di sottoporre ad autorizzazione tutti i trapianti sugli esseri umani di organi, tessuti e cellule d'origine animale e di vincolarne il rilascio a criteri scientifici.

L'Associazione svizzera per la medicina trasfusionale e la Società svizzera di ematologia sono favorevoli a una regolamentazione transitoria dello xenotrapianto fino all'entrata in vigore della prevista legge sui trapianti, ma ritengono inadeguato il testo proposto. Vietare lo xenotrapianto è un approccio sbagliato. Entrambe le associazioni ritengono assolutamente necessario introdurre un'autorizzazione. I trapianti xenogeni dovrebbero essere effettuati solo nell'ambito di sperimentazioni cliniche definite ed essere vincolati all'obbligo di effettuare una valutazione e un'osservazione a lungo termine. La differenza di manipolazione di cellule e tessuti da un lato e degli organi dall'altro sembra a prima vista comprensibile, ma tecnicamente insostenibile. Le infezioni possono essere trasmesse sia dalle cellule e dai tessuti sia dagli organi.

L'Accademia svizzera delle scienze mediche (ASSM) approva il principio dell'autorizzazione obbligatoria per tutti gli xenotrapianti. Raccomanda, nell'interesse del progresso della medicina, di rinunciare a introdurre un divieto del trapianto di organi animali; una pratica rigorosa dell'obbligo dell'autorizzazione rende superfluo tale divieto, che, se fosse introdotto, dovrebbe in ogni modo avere il carattere di una moratoria. La ASSM ritiene che sia necessario mettere in evidenza nel testo di legge il ruolo importante dei criteri scientifici nella valutazione degli xenotrapianti.

Il Consiglio svizzero della scienza (CSS) ritiene opportuno procedere con cautela e raccomanda perciò di istituire un disciplinamento restrittivo. Non giudica soddisfacente la differenziazione proposta tra organi da un lato, e tessuti e cellule dall'altro, al fine di ridurre al minimo i rischi d'infezione. I tessuti presentano un rischio d'infezione analogo a quello degli organi e persine quello delle cellule non è fondamentalmente diverso da quello degli organi, a meno che si tratti di cellule incapsulate «impermeabili ai virus» o molto ben caratterizzate. Ai fini della protezione contro le infezioni, i tessuti e in taluni casi anche le cellule dovrebbero essere sottoposti a un disciplinamento più severo ed equiparati agli organi. Il CSS propone perciò l'introduzione di un divieto generale limitato nel tempo per gli xenotrapianti clinici con le seguenti deroghe: - l'applicazione clinica dello xenotrapianto di cellule è autorizzata a fini terapeutici, se si tratta di cellule che presentano un rischio d'infezione minimo (p.es. cellule incapsulate); 2904

-nell'ambito delle sperimentazioni cliniche, sottoposte ad autorizzazione, possono essere utilizzate per scopi di ricerca in materia di xenotrapianto anche cellule che non rientrano nella categoria summenzionata nonché organi e tessuti.

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Interventi parlamentari

In materia di xenotrapianti sono stati depositati i seguenti interventi parlamentari: 96.3233 Interpellanza von Feiten del 5 giungo 1996. Xenotrapianti in Svizzera, trattata il 14 agosto 1996 mediante un parere scritto del Consiglio federale L'interpellanza von Feiten ci ha posto diverse domande riguardo agli xenotrapianti.

Essa chiede in particolare se siamo disposti ad adottare provvedimenti per una moratoria in materia di xenotrapianti, visti i numerosi problemi ecologici, medici ed etici che devono ancora essere chiariti.

96.3364 Mozione di minoranza della Commissione della scienza, dell'educazione e della cultura CN del 15 agosto 1996, Moratoria sugli xenotrapianti, respinta dal Consiglio nazionale il 26 settembre 1996 Tale mozione ci invita a prendere le misure necessarie in vista di una moratoria nell'ambito degli xenotrapianti. Essa chiede di vietare per i prossimi dieci anni il trapianto sull'uomo di organi e parti di organi di animali geneticamente modificati.

96.419 Iniziativa parlamentare von Feiten del 5 giugno 1996, Xenotrapianti sull'uomo: moratoria; il Consiglio nazionale non le ha dato seguito.

L'iniziativa parlamentare von Feiten chiedeva di prevedere una moratoria per la sperimentazione con xenotrapianti sull'uomo, in considerazione dei problemi ecologici, medici, etici e sociali ancora irrisolti, nonché l'elaborazione di un progetto in tal senso.

97.3251 Mozione della Commissione della scienza, dell'educazione e della cultura CN del 22 maggio 1997, Xenotrapianti sull'uomo. Normativa.

97.3544 Mozione della Commissione della sicurezza sociale e della sanità CN, minoranza Goll del 7 novembre 1997, Xenotrapianti sull'uomo. Moratoria.

Queste due mozioni sono illustrate nel numero 115.

2

Parte speciale: Spiegazione dei singoli articoli

Articolo 18 Obbligo di notifica e autorizzazione per espianti umani L'articolo 18 vigente prevede un obbligo di notifica e autorizzazione, applicabile sia agli espianti umani sia a quelli di origine animale. Visto che gli espianti animali sono ora disciplinati da un nuovo articolo 18a, l'obbligo di notifica e autorizzazione dell'articolo 18 può essere limitato agli espianti umani. Poiché non contempla più gli espianti animali, la normativa può quindi essere semplificata.

Secondo il capoverso 1, l'obbligo di notifica è richiesto solo per determinate attività connesse agli espianti umani, ossia solo per chi preleva, conserva, mette in commercio o trapianta espianti umani. Secondo il vigente capoverso 1 lettera a, il prelievo di espianti era sottoposto all'obbligo di notifica se era destinato al trapianto sull'uo-

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mo o alla messa in commercio a tale fine. Si può rinunciare a tale differenziazione, poiché la definizione dell'articolo 3 lettera e stabilisce chiaramente che gli espianti ai sensi del decreto federale sono destinati ad essere trapiantati sull'essere umano.

Non sono più sottoposte all'obbligo di notifica neppure le importazioni di espianti, visto che l'importazione di espianti umani soggiace a tale obbligo in virtù del capoverso 2. Si può quindi rinunciare alla suddivisione del capoverso 1 in lettere a e b.

Il capoverso 2 prescrive, come finora, un obbligo di autorizzazione per chiunque importa o esporta espianti o, dalla Svizzera, li mette in commercio all'estero. Anche tale disposizione è applicabile solo agli espianti umani, poiché quelli di origine animale sono disciplinati dal nuovo articolo 18a Si può inoltre stralciare il termine «gratuitamente». In effetti, visto che secondo l'articolo 17 è proibito mettere in commercio contro rimunerazione espianti umani, l'obbligo d'autorizzazione previsto dal capoverso 2 è applicabile solo alla messa in commercio gratuita.

Articolo 18a Espianti di origine animale Per garantire la massima sicurezza possibile riguardo ai rischi d'infezione, il trapianto di organi, tessuti e cellule d'origine animale è per principio vietato (cpv. 1).

Si tratta di un divieto limitato nel tempo che sarà applicabile per un periodo transitorio di circa tre anni. Il decreto federale è valido al massimo fino al 31 dicembre del 2005. La futura legge sui trapianti, che disciplinerà anche gli xenotrapianti, dovrebbe entrare in vigore non prima del 2002. Nell'elaborazione di tale legge, occorrerà pure esaminare l'opportunità di mantenere in vigore il divieto sancito con la presente modifica del decreto federale.

Va però detto che tale divieto non è assoluto. Eccezionalmente, gli organi, i tessuti e le cellule di origine animale possono essere trapianti sull'essere umano nell'ambito di una sperimentazione clinica se il servizio federale competente, cioè l'UFSP, rilascia un'autorizzazione in tal senso (cpv. 2). Una sperimentazione clinica è un procedimento che persegue lo scopo di sviluppare nuovi trattamenti standard15 Oltre alla sicurezza, devono anche provare l'utilità terapeutica, ossia presentare un rapporto positivo tra utilità e danni. Deve quindi trattarsi di una sperimentazione di cura, ossia di una sperimentazione adeguata e destinata a migliorare direttamente la salute del paziente. Non è rilasciata l'autorizzazione per sperimentazioni puramente scientifiche che non promuovono la salute del paziente.

Ogni sperimentazione clinica è valutata e autorizzata separatamente. In tal modo, l'autorizzazione è rilasciata solo per un progetto concreto che deve essere espresso con la formulazione «nell'ambito di una sperimentazione clinica».

Limitando l'autorizzazione alle sperimentazioni cliniche si persegue pure, nell'interesse della protezione contro le infezioni, l'obiettivo di mantenere il più esiguo possibile il numero dei possibili riceventi di organi, tessuti e cellule animali. Visto che in Svizzera il numero assoluto di trapianti di organi è relativamente piccolo, molto probabilmente le prime sperimentazioni cliniche con organi animali non saranno eseguite nel nostro Paese. Per contro, già oggi sono in corso in Svizzera ricerche sul trapianto di cellule animali modificate geneticamente.

Un'altra eccezione al divieto di cui al capoverso 1 è prevista per i trapianti di determinati tessuti o cellule di origine animale (cpv. 3). Si tratta di tessuti o cellule, nei 15

I trattamenti standard sono una forma di terapia applicata usualmente dai medici. Contrariamente alle sperimentazioni cliniche, gli effetti e le conseguenze delle operazioni effettuate in un trattamento standard sono sufficientemente valutabili.

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quali allo stato attuale delle conoscenze scientifiche e tecniche si può escludere un rischio di infezione per la popolazione. Si può prevedere che sarà soprattutto con il trapianto di cellule animali geneticamente modificate che saranno realizzati grandi progressi terapeutici nel trattamento di malattie croniche come il diabete e il morbo di Parkinson. Si può pure prevedere che tali espianti offriranno un grado di sicurezza sufficientemente elevato per quanto concerne la trasmissione di malattie infettive. È in effetti possibile avvolgere le cellule e i frammenti più piccoli di cellula in una capsula impermeabile ai virus (immunisolation). La capsula è una membrana semipermeabile che non lascia passare le cellule, i frammenti di cellule, i microrganismi e le grosse molecole, ma è permeabile alle piccole molecole (p. es. ormoni e sostanze nutritive). Se la ricerca potrà dimostrare che la membrana d'isolamento immunitario può sussistere nel corpo restando durevolmente impermeabile e che la probabilità di difetti meccanici della membrana è praticamente nulla, la sicurezza richiesta riguardo ai virus sarebbe garantita. Si può pure ipotizzare che l'ingegneria genetica permetta di produrre linee cellulari ben definite, «esenti da virus».

Inoltre, l'autorizzazione dovrebbe essere rilasciata solo se l'utilità terapeutica del trattamento può essere provata. Occorre esigere tale prova, poiché solo a questa condizione è possibile assumere la responsabilità di un rischio residuo d'infezione che non potrà mai essere completamente escluso.

Questa normativa si applica pure alla terapia cellulare descritta nel numero 112, poiché le cellule fresche sono espianti ai sensi del decreto federale (cfr. art. 3 lett. e). Di conseguenza, anche la terapia cellulare necessiterà in futuro di un'autorizzazione dell'UFSP.

La normativa proposta corrisponde alla necessità di procedere con prudenza e a piccoli passi. I primi trapianti di organi, tessuti e cellule di origine animale devono essere eseguiti unicamente nell'ambito di sperimentazioni cliniche, dopo un'approfondita valutazione dei rischi d'infezione e su un numero limitato di persone. Solo dopo la conclusione di studi clinici sufficienti e uno studio approfondito dell'utilità e dei rischi, il trapianto di determinati tessuti o cellule animali dovrà essere ammesso come misura terapeutica, se tali studi dimostrano che si può escludere un rischio d'infezione per la popolazione.

Allo stato attuale delle conoscenze relative ai rischi d'infezione, non è ancora possibile assumere la responsabilità di autorizzare sperimentazioni cliniche. Si potrebbe eventualmente fare un'eccezione per le sperimentazioni cliniche con cellule isolate a livello immunitario, ossia incapsulate, o eventualmente con linee cellulari ben definite, se può essere provato che non sussiste un rischio d'infezione per la popolazione. Nell'ipotesi che la ricerca medica sui rischi d'infezione faccia rapidi progressi, è proposta una normativa che permetterà al momento opportuno di rilasciare un'autorizzazione se le condizioni richieste sono adempiute. In tal modo si evita pure che la regolamentazione proposta sia rapidamente superata e debba essere di nuovo modificata.

Articolo 20 Prescrizioni del Consiglio federale Occorre adeguare la norma che definisce le nostre competenze in base al nuovo articolo 18a. Secondo il capoverso 1 lettera b, il nostro Consiglio stabilisce i presupposti per ottenere l'autorizzazione per gli xenotrapianti nonché la procedura d'autorizzazione. Il rilascio di un'autorizzazione per una sperimentazione clinica sarà vincolato alla prova che molto probabilmente nessun virus o altro agente pato-

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geno sarà trasmesso all'uomo mediante lo xenotrapianto. Occorre inoltre garantire che il trapianto sia eseguito secondo le norme della Buona prassi per le sperimentazioni cliniche, secondo le quali la protezione ottimale delle persone soggette a sperimentazione deve essere garantita e il progetto necessita di una valutazione da parte di una commissione etica. Prima di rilasciare un'autorizzazione, l'UFSP chiederà il parere di esperti indipendenti che dovranno pronunciarsi in particolare sui potenziali rischi di trasmissione di malattie infettive.

D'altro canto, un nuovo capoverso 3 attribuisce al Consiglio federale le competenze per disciplinare gli obblighi del titolare di un'autorizzazione di eseguire xenotrapianti.

Per quanto concerne le incertezze sui rischi d'infezione, è necessario prendere precauzioni per individuare subito le potenziali malattie infettive pericolose e adottare i necessari provvedimenti. Una di queste precauzioni consiste nell'obbligare il titolare dell'autorizzazione a effettuare controlli medici del ricevente di un espianto di origine animale (cpv. 3 lett. a ). Tale controllo, conforme allo stato attuale delle conoscenze scientifiche e tecniche, ha lo scopo di individuare la presenza di agenti patogeni che potrebbero provenire dall'espianto e dovrà essere eseguito fino a quando non saranno disponibili dati che escludano ogni rischio d'infezione per la popolazione. Si può quindi ipotizzare che il ricevente debba sottoporsi a una simile controllo per tutta la vita.

È importante che le autorità competenti siano immediatamente informate in caso di accertamenti straordinari, affinchè possano adottare i provvedimenti necessari per la protezione della salute. Il capoverso 3 lettera b stabilisce perciò un obbligo in tal senso per il titolare dell'autorizzazione. Le autorità competenti sono da un lato l'UFSP, dall'altro l'autorità cantonale competente secondo la legge sulle epidemie, di regola il medico cantonale.

Per potere analizzare accuratamente eventuali accertamenti a posteriori che indicano un rischio d'infezione, è importante che il titolare dell'autorizzazione registri tutte le indicazioni rilevanti per la protezione della salute e le metta a disposizione delle autorità competenti che ne fanno richiesta (cpv. 3 lett. e). Deve in particolare registrare i dati del ricevente, la provenienza e l'identificazione dell'animale donatore, i risultati degli esami e la loro interpretazione nonché i risultati dei controlli medici.

Il titolare dell'autorizzazione è pure obbligato a conservare tutti i dati registrati sino a quando lo esige la protezione contro le infezioni (cpv. 3 lett. d). Allo stato attuale, vista la lunga durata dei periodi di latenza di determinate malattie, è ipotizzabile esigere che tali dati siano conservati per 20 anni dopo la morte della persona ricevente.

Le normative internazionali illustrate nel numero 117, prevedono anch'esse un periodo di sorveglianza a lungo termine dei riceventi di espianti animali.

Articolo 33 Contravvenzioni II disciplinamento dello xenotrapianto esige solo piccoli adeguamenti delle disposizioni penali dell'articolo 33. E punibile chiunque proceda senza autorizzazione a trapianti di espianti di origine animale sull'uomo secondo l'articolo Ì8a capoversi 2 e 3 o non soddisfa le esigenze connesse a una simile autorizzazione (cpv. 1 lett. a).

2908

3 31

Ripercussioni finanziarie e sull'effettivo del personale Per la Confederazione

Per valutare le domande d'autorizzazione per xenotrapianti, la Confederazione dovrà ricorrere a perizie di esperti sui potenziali rischi d'infezione. Nelle condizioni attuali, è impossibile quantificare il numero delle domande d'autorizzazione che saranno presentate. Secondo l'evoluzione dello xenotrapianto e del numero di domande d'autorizzazione, occorre prevedere una' spesa annua di circa 50 000 franchi per le perizie e l'equivalente del salario di un collaboratore specialista occupato al 20 per cento. A partire dal 2001, a causa dell'aumento del numero di domande i costi per le perizie potrebbero salire a 80 000 franchi annui e il grado d'occupazione del collaboratore specialista al 50 per cento.

Il piano finanziario non tiene ancora conto delle ripercussioni finanziarie del progetto.

Per trattare le domande d'autorizzazione, sarà riscosso un emolumento che copra i costi.

32

Per i Cantoni e i Comuni

II disegno non comporta conseguenze finanziarie per i Cantoni e i Comuni né sul loro effettivo del personale.

4

Programma di legislatura

II disegno non è previsto nel programma di legislatura 1995-199916, poiché gli interventi parlamentari da cui è scaturito sono stati depositati solo successivamente. È tuttavia elencato negli obiettivi del Consiglio federale per il 199817.

5 51

Rapporto con il diritto europeo Unione europea

Nell'Unione europea non esistono normative nel settore degli xenotrapianti.

52

Consiglio d'Europa

II Comitato dei Ministri del Consiglio d'Europa ha adottato, il 30 settembre 1997, una raccomandazione 18 sugli xenotrapianti (cfr. n. 117.2).

16

17 18

FF 1996 li 281 Gli obiettivi del Consiglio federale nel 1998 (obiettivo 13), pagg. 14 e 22 Recommandation n° R (97)15 du Comité des ministres aux Etats membres sur la xenotransplantation.

2909

6 61

Basi giuridiche Costituzionalità

II presente progetto si fonda, come il decreto federale, sugli articoli 31bis capoverso 2 e 69 della Costituzione federale.

62

Delega del potere legislativo

L'articolo 20 capoverso 1 lettera b del disegno conferisce al nostro Collegio la competenza di stabilire i presupposti per ottenere l'autorizzazione per effettuare xenotrapianti secondo il nuovo articolo 18a nonché la procedura d'autorizzazione. I criteri per il rilascio di un'autorizzazione sono quindi fissati nell'ordinanza e non nel decreto federale. Tale decisione è dovuta al fatto che allo stato attuale non è semplice formulare tali criteri per una determinata durata, poiché il settore dello xenotrapianto è ancora in grande evoluzione e l'afflusso permanente di nuove conoscenze può influire sulle decisioni. Il disegno riprende perciò la concezione del decreto federale che attribuisce al nostro Consiglio le competenze legislative nei settori in cui è necessario reagire rapidamente e in modo flessibile ai nuovi sviluppi. Per gli stessi motivi, anche gli obblighi dei titolari di un'autorizzazione per eseguire un trapianto di organi, tessuti e cellule animali sull'essere umano devono essere definiti mediante ordinanza. Il nuovo articolo 20 capoverso 3 del decreto federale disciplina i principi in merito e delimita quindi il quadro della normativa che sarà nostro compito defini-

0592

2910

Decreto federale Disegno concernente il controllo del sangue, dei suoi derivati e degli espianti Modifica del

L'Assemblea federale della Confederazione Svizzera, visto il messaggio del Consiglio federale del 3 giugno 19981, decreta: I

II decreto federale del 22 marzo 19962 concernente il controllo del sangue, dei suoi derivati e degli espianti è modificato come segue: Art. 18 Obbligo di notifica e d'autorizzazione per espianti umani 1 Chiunque preleva, conserva, mette in commercio o trapianta espianti umani deve informarne il servizio federale competente.

2 Chiunque importa o esporta espianti umani o, dalla Svizzera, li mette in commercio all'estero, necessita di un'autorizzazione d'esercizio del servizio federale competente.

Art. J8a (nuovo) Espianti di origine animale 1 II trapianto sull'essere umano di organi, tessuti e cellule di origine animale è vietato.

2 Gli organi, i tessuti e le cellule di origine animale possono eccezionalmente essere trapiantati sull'essere umano nell'ambito di una sperimentazione clinica se il servizio federale competente rilascia un'autorizzazione in tal senso.

3 I tessuti o le cellule di origine animale possono essere trapiantati sull'essere umano, a condizione che secondo lo stato attuale delle conoscenze scientifiche e tecniche si possa escludere un rischio di infezione per la popolazione e se il servizio federale competente rilascia un'autorizzazione in tal senso. Quest'ultima è rilasciata solo se l'utilità terapeutica del trattamento è dimostrata.

Art. 20 cpv. 1 lett, b e cpv. 3 (nuovo) 1 II Consiglio federale emana prescrizioni concernenti il trattamento di espianti. Stabilisce segnatamente:

1 2

FF 1998 2887 RS 818.111

2911

Controllo del sangue, dei suoi derivati e degli espianti. DF

b.

i presupposti per ottenere l'autorizzazione (art. 18 cpv. 2 e 18a cpv. 2 e 3) nonché la procedura d'autorizzazione; 3 II Consiglio federale disciplina gli obblighi del titolare dell'autorizzazione per il trapianto sull'essere umano di organi, tessuti e cellule di origine animale. Stabilisce segnatamente: a. l'obbligo di effettuare controlli medici costanti del ricevente di un espianto di origine animale; b. l'obbligo di informare immediatamente le autorità competenti qualora accerti fatti rilevanti per la protezione della salute; e. l'obbligo di registrare tutti i dati rilevanti per la protezione della salute e di metterli a disposizione delle autorità competenti che ne fanno richiesta; d. la durata di conservazione dei dati registrati.

Art. 33 cpv. 1 lett, a 1 Chiunque intenzionalmente o per negligenza: a. compie senza autorizzazione atti per i quali è necessaria un'autorizzazione o non soddisfa le condizioni connesse ad un'autorizzazione (art. 5, 6, 18 cpv. 2 e 18a cpv. 2 e 3), è punito con la detenzione o la multa fino a 50 000 franchi, sempre che non sia stato commesso un delitto giusta l'articolo 32.

II 1 2

II presente decreto, di obbligatorietà generale, sottosta al referendum facoltativo.

II Consiglio federale ne determina l'entrata in vigore. ,

2912

Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali

Messaggio relativo alla modifica del decreto federale concernente il controllo del sangue, dei suoi derivati e degli espianti del 3 giugno 1998

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1998

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14.07.1998

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